Diuretici Tiazidici

Diuretici di potenza intermedia (inferiore a osmotici e diuretici dell’ansa), molto usati nella terapia cardiovascolare. Il farmaco principale è l’idroclorotiazide; metolazone e clortalidone sono poco usati.

Meccanismo d’azione

Somministrati per via orale, assorbiti, filtrati a livello glomerulare, si ritrovano nelle urine e agiscono sul versante luminale delle cellule epiteliali del tubulo contorto distale, dove inibiscono il simporter Na-Cl. Bloccando il simporter si impedisce il riassorbimento di sodio e cloro, che aumentano la loro concentrazione nella preurina e vengono persi.

Farmacocinetica

• Somministrazione orale, assorbimento relativamente basso ma sufficiente.
• Azione che si manifesta velocemente, nell’arco di circa un’ora.
• Variabilità dell’emivita nella classe, comunque più lunga rispetto ai diuretici dell’ansa.

Molecole della classe

Solo la prima è una tiazide vera (anello benzotiadiazinico); le altre sono tiazidico-simili, con lo stesso bersaglio NCC ma scheletro chimico diverso. Il criterio che le separa clinicamente non è la potenza ma l’emivita — e con essa la copertura pressoria notturna e il grado di ipokaliemia.

Molecola	Cosa la distingue	Particolarità
Idroclorotiazide	la più prescritta, base di quasi tutte le associazioni fisse	emivita 6–15 h; effetto antipertensivo a plateau a 25 mg mentre la tossicità metabolica no; segnalazione EMA 2018 di rischio cumulativo di tumori cutanei non melanoma
Clortalidone	emivita 40–60 ore, la più lunga del nefrone	si accumula negli eritrociti legandosi all’anidrasi carbonica; è il tiazidico dei grandi trial (SHEP, ALLHAT), ma dà più ipokaliemia
Metolazone	funziona ancora sotto eGFR 30, dove gli altri tiazidici falliscono	usato per il blocco sequenziale del nefrone: associato a un diuretico dell’ansa vince l’edema refrattario, a prezzo di deplezione elettrolitica severa
Indapamide	tiazidico-simile con vasodilatazione più marcata	profilo metabolico più favorevole (minor impatto su glicemia e lipidi); può allungare il QT

Integrazione oltre la sbobina

Indapamide e il ruolo del metolazone nel blocco sequenziale non sono trattati a lezione: sono qui perché completano il criterio dell’emivita e spiegano cosa si usa quando l’idroclorotiazide smette di funzionare.

Usi terapeutici

• Ipertensione.
• Insufficienza cardiaca congestizia (riduzione di precarico e postcarico).
• Ipercalciuria — riducono l’escrezione di calcio, utile dove c’è rischio di calcoli.
• Tossicità da litio, diabete insipido nefrogeno e, raramente, osteopetrosi. ⚠️ Attenzione a non confondere i due versanti: il tiazidico tratta il diabete insipido nefrogeno indotto dal litio, ma allo stesso tempo aumenta la litiemia riducendo l’escrezione del litio — l’associazione richiede monitoraggio.

Reazioni avverse

Prevalentemente sul versante metabolico:

• Ipopotassiemia e iposodiemia spiccata (oltre i valori desiderabili), con possibile inappropriata secrezione di ADH.
• Iperglicemia, iperlipidemia, iperuricemia.
• Ipercalcemia, alcalosi metabolica, manifestazioni di ipersensibilità.

Nel trattamento cronico la rapida riduzione del volume plasmatico stimola il rilascio di aldosterone, che aumenta il riassorbimento di sodio e porta a una progressiva perdita di efficacia del diuretico.

🔗 Collegamenti

• Diuretici (Definizione, Classi e Sede d’Azione) — 📋 classe di diuretici
• Diuretici dell’Ansa — 🔄 confronto (più potenti, emivita più breve, escrezione di Ca opposta)