Osteoporosi e Rimodellamento Osseo

L’osteoporosi è la perdita di matrice minerale dell’osso, generalmente associata all’età e/o a condizioni e trattamenti ormonali.

«Bone structure — Spongy bone — Trabecular bone: normal trabecular bone / trabecular bone with resorption areas / trabecular bone with microcracks / osteoporotic trabecular bone» — la sequenza dei quattro pannelli mostra che l’osso osteoporotico non è osso «più sottile» ma osso con la trama interrotta: prima compaiono le aree di riassorbimento, poi le microfratture, infine la connettività trabecolare si perde. (Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0 — Laboratoires Servier, Smart Servier Medical Art.)

Rimodellamento osseo: osteoclasti e osteoblasti

Il rimodellamento normale dell’osso si basa sull’equilibrio fra osteoclasti (riassorbimento) e osteoblasti (deposizione), che fisiologicamente agiscono in sinergia. Esempio: nella riparazione di una frattura serve sia l’apposizione di nuovo osso (osteoblasti) sia il rimodellamento che ripristina la regolarità della trama ossea (osteoclasti).

I due processi però non hanno la stessa velocità: il riassorbimento osteoclastico è molto più rapido della deposizione, che è un fenomeno lento e diventa sempre più inefficiente con l’età. Questa asimmetria spiega l’obiettivo realistico della terapia.

«Osteoclasts mediate bone resorption and proper bone replacement by osteoblasts» — l’osteoclasto sigilla un compartimento extracellulare con la “sealing zone” fatta di podosomi, lo acidifica con la V-ATPasi e il canale CLC-7 e vi riversa enzimi lisosomiali come la catepsina K; i frammenti di matrice risalgono per transcitosi, mentre clastochine e fattori di crescita accoppiano il riassorbimento alla risposta dell’osteoblasto. (Wikimedia Commons, CC BY 4.0 — Ahmadzadeh K, Vanoppen M, Rose CD, Matthys P, Wouters CH, Front Cell Dev Biol 2022;10:873226.)

Quella lacuna acida sigillata è anche il motivo per cui i bifosfonati funzionano: è lì che l’osteoclasto libera il farmaco che si era depositato nella matrice, e lì che se lo ritrova addosso.

Implicazione terapeutica

Nel trattamento dell’osteoporosi ci si può aspettare al massimo un rallentamento o arresto del riassorbimento; poco si può sperare nella nuova deposizione di osso. Bloccare il riassorbimento resta comunque importante. È il razionale dei bifosfonati, che agiscono proprio inibendo gli osteoclasti.

In pratica la scelta si riduce a due profili. Nell’osteoporosi comune si parte da un orale: alendronato o risedronato una volta a settimana, ibandronato una volta al mese — economici, ma con la biodisponibilità sotto l’1% che impone il digiuno e i 30 minuti in piedi, ed è lì che l’aderenza si perde. Quando la via orale non è praticabile o l’aderenza è cattiva si passa al parenterale: zoledronato endovena una volta l’anno, o in Italia neridronato intramuscolo.

Osteoporosi iatrogena: quali farmaci la causano

I «trattamenti ormonali» citati nella definizione hanno nomi precisi, e sono farmaci che il corso incontra in altri cluster. Vale la pena tenerli insieme: sono la parte di osteoporosi che il medico produce, e quindi anche l’unica che può prevenire.

• Glucocorticoidi — la causa iatrogena per eccellenza: nel maschio sono la prima causa di osteoporosi, e nei soggetti predisposti bastano a innescarla. È l’esempio-tipo delle reazioni avverse di tipo C (croniche, prevedibili, da uso protratto): si gestisce con la dose minima efficace più terapia di supporto — ed è qui che il bifosfonato entra in profilassi. Riguarda tutta la classe, dal Prednisone al Desametasone al Betametasone. Il farmaco da ricordare è il risedronato: è l’unico bifosfonato registrato non solo per trattare ma anche per prevenire l’osteoporosi da glucocorticoidi, cioè per essere iniziato insieme al cortisone in un paziente che l’osteoporosi non ce l’ha ancora; l’alendronato copre il trattamento.
• Eparine (UFH e LMWH) — l’uso prolungato dà tendenza all’osteoporosi, meno marcata con le eparine a basso peso molecolare come l’Enoxaparina: una ragione in più, oltre alla HIT, per preferirle nel trattamento lungo.
• Fenitoina e Fenobarbital — non tolgono calcio direttamente: sono induttori enzimatici e accelerano il catabolismo della vitamina D, con osteomalacia e osteoporosi nel trattamento cronico. È il caso in cui il danno osseo è la conseguenza a valle di un’interazione metabolica.
• Levotiroxina — nella sovra-sostituzione protratta accelera il turnover osseo, soprattutto nella donna in postmenopausa: qui non è il farmaco a essere sbagliato ma la dose, e il rimedio è il monitoraggio del TSH.

Il controesempio utile è l’Idroclorotiazide: i tiazidici riducono la calciuria, e quell’ipocalciuria — che nel calcolotico è l’effetto ricercato — rende la classe la scelta preferibile nell’iperteso osteoporotico. Nel nefrone succede l’opposto con i diuretici dell’ansa come la furosemide, che il calcio lo fanno perdere.

Sedi tipiche di frattura

Le ossa più suscettibili sono quelle su cui grava un carico maggiore:

• Collo del femore — sede di stress maggiore.
• Vertebre toraciche e lombari — sedi di pressione elevata; lo stress dinamico (postura scorretta, sollevamento di carichi importanti) può causare schiacciamento vertebrale.

«Bone structure — Osteoporosis»: il femore prossimale osteoporotico. La rarefazione è massima proprio nella spongiosa del collo e della testa, cioè dove le linee di carico convergono. (Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0 — Laboratoires Servier, Smart Servier Medical Art.)

🔗 Collegamenti

• Bifosfonati (Meccanismo e Generazioni) — 💊 trattamento (bloccano il riassorbimento osteoclastico)
• Glucocorticoidi — ⚠️ causa iatrogena principale, e l’indicazione più frequente alla profilassi con bifosfonati
• Classificazione delle Reazioni Avverse (ABCDEF) — 🔗 l’osteoporosi da steroidi è il prototipo della reazione di tipo C (cronica, prevedibile)