Sistema di Monitoraggio degli Eventi Sentinella

Caratteristiche

Il sistema di monitoraggio degli Eventi Sentinella connette ogni ospedale con il Ministero della Salute. L’obiettivo del Ministero è arrivare a zero eventi sentinella.

• Non persecutorio: non interessa sapere chi ha sbagliato, ma come fare perché non succeda più.
• Confidenziale e indipendente: l’evento è analizzato solo dagli esperti del Ministero; non viene inviato subito alla Procura, agli avvocati o ai carabinieri. Solo se si constata che si tratta di un vero errore viene riferito a tali autorità.
• Tempestivo: si attiva in poche ore.
• Scopo: trovare quale sistema barriera è stato infranto e come ripristinarlo o fare in modo che non venga più infranto.

All’inizio tutte le segnalazioni partono come complicanze; successivamente si conferma la complicanza o si scopre che si tratta di un errore. Il Ministero individua una task force che si reca immediatamente sul posto per l’indagine.

Protocollo di monitoraggio

(Parte segnalata come non trattata nell’anno in corso)

Secondo i dati del Ministero gli eventi sentinella più frequenti sono la caduta del paziente e il suicidio. La docente è critica su questi dati:

• sono due eventi che non coinvolgono direttamente gli operatori sanitari;
• i numeri pubblicati sono troppo bassi (circa 400 cadute e 683 morti da evento sentinella all’anno), come se non si volessero dichiarare gli errori;
• esiste la voce “ogni altro evento avverso”, per la quale sembra non si riesca a individuare il sistema barriera infranto.

Cosa accade in pratica

1. Il paziente muore o subisce un danno.
2. Si avvisa il direttore sanitario, che avvia un’indagine interna.
3. Il paziente deve essere informato di tutte le procedure, che vanno scritte in cartella e inviate all’ufficio legale dell’ospedale.
4. Se viene sporta denuncia, come di solito accade, viene coinvolto il medico legale.
5. In caso contrario l’assicurazione ospedaliera eroga un risarcimento al paziente.

Esempio: il radiologo che interrompe una radiografia perché vede nel corpo del paziente delle forbici; il paziente aveva da un mese febbre e dolore.

🔗 Collegamenti

• Eventi Sentinella — 📋 oggetto del monitoraggio
• Root Cause Analysis (RCA) — 🔗 analisi richiesta alla struttura
• Raccomandazioni Ministeriali — 💊 risposta del Ministero
• Approccio Sistemico all’Errore — 🔗 approccio non punitivo
• Sorveglianza Epidemiologica — 🔗 logica di sorveglianza