Cluster — Eventi Sentinella e Raccomandazioni Ministeriali
La risposta normativa italiana agli errori più gravi. Il filo è la catena Ministero → ospedale: si definiscono gli eventi sentinella, si costruisce il sistema che li monitora, si emanano le raccomandazioni che li prevengono. Poi le raccomandazioni sono raggruppate per area di rischio: il farmaco (il blocco più ampio, perché è lì che l’errore è più frequente), il percorso del paziente (triage, cadute, suicidio) e la sicurezza degli operatori, con la riservatezza che ne consegue.
Il sistema
- Eventi Sentinella — definizione, elenco ministeriale, eventi aggiunti nell’ultima revisione e la perdita di fiducia che producono.
- Sistema di Monitoraggio degli Eventi Sentinella — il collegamento tra ogni ospedale e il Ministero, il protocollo e la pratica reale. → Il monitoraggio si traduce in indicazioni preventive per ciascun rischio.
- Raccomandazioni Ministeriali — le 19 raccomandazioni: che cosa sono e come vanno applicate.
Il rischio farmacologico
- Errori di Terapia e Foglio Unico di Terapia (FUT) — un evento grave ogni 300 errori, il FUT informatizzato e le barriere tecnologiche (Racc. 7).
- Riconciliazione della Terapia Farmacologica — ricognizione all’ingresso e riconciliazione alla dimissione (Racc. 17).
- Farmaci LASA — farmaci simili nel nome o nell’aspetto (Racc. 12).
- Abbreviazioni e Do Not Use List — sigle e simboli da non usare (Racc. 18).
- Soluzioni Concentrate di Potassio — i sistemi barriera per il KCl (Racc. 1).
- Manipolazione delle Forme Farmaceutiche Orali Solide — frantumare e dividere compresse, anche fuori dall’ospedale (Racc. 19).
- Errori in Terapia Antineoplastica — centralizzazione delle preparazioni e tracciabilità (Racc. 14).
Il percorso del paziente
- Errori di Triage — sovra-triage e sotto-triage in centrale 118 e pronto soccorso (Racc. 15).
- Prevenzione delle Cadute in Ospedale — identificazione dei pazienti a rischio e misure preventive (Racc. 13).
- Prevenzione del Suicidio in Ospedale — categorie a rischio e strategie di prevenzione (Racc. 4).
La sicurezza degli operatori
- Violenza a Danno degli Operatori Sanitari — de-escalation, misure di sicurezza, legame con le attese in PS (Racc. 8). → Le misure di sicurezza, come le registrazioni, sollevano il problema della riservatezza.
- Segreto Professionale e Privacy — registrazioni e riservatezza, obblighi degli studenti, limiti alla diffusione delle informazioni.
🔗 Cluster correlati
- Cluster — Rischio Clinico — Errore e Sicurezza delle Cure — la teoria dell’errore che giustifica l’approccio per raccomandazioni.
- Cluster — Gestione del Rischio Clinico — Strumenti — RCA, checklist chirurgica (Racc. 2) e identificazione del paziente (Racc. 3).
- Cluster — Organizzazione Interna dell’Ospedale — il pronto soccorso, teatro di errori di triage e di violenza.