Cluster — Rischio Clinico — Errore e Sicurezza delle Cure
La teoria dell’errore in sanità: perché si sbaglia e come si deve guardare all’errore. Il cluster parte dalle definizioni e dalla storia (da Semmelweis e Codman fino a An Organisation with a Memory), inquadra l’ospedale come sistema complesso e cataloga i tipi di errore. Il cuore è il cambio di paradigma: dall’approccio personale, che cerca il colpevole, a quello sistemico, che cerca le falle — con il modello di Reason come immagine guida e la classificazione di Vincent come griglia dei fattori. Chiudono le due conseguenze umane di un sistema che punisce: la medicina difensiva e la seconda vittima.
Che cos’è il rischio clinico
- Rischio Clinico — rischio non è complicanza, il ritardo italiano e la dimensione del problema.
- Definizioni del Rischio Clinico — il lessico di base: rischio, errore, evento avverso, near miss.
- Storia del Rischio Clinico — errori da ignoranza e da negligenza, Codman, fino al rapporto britannico del 2000.
- Ospedale come Sistema Complesso — nessuna certezza dell’esito: il confronto con portaerei e organizzazioni ad alta affidabilità.
- Tipi di Errore in Sanità — prescrizione, trasfusione, chirurgia: nessun errore è più grave di un altro.
Come nasce l’errore: due approcci
- Errori Attivi e Fattori Latenti — l’errore di chi opera in prima linea e le condizioni che lo preparano a monte. → Da quale dei due si parte decide tutta la risposta dell’organizzazione.
- Approccio Personale all’Errore — distrazione e negligenza, misure disciplinari: la ricerca del colpevole.
- Approccio Sistemico all’Errore — dal “chi” al “perché”: il cambio di paradigma e il caso del primo paziente COVID italiano.
- Modello di Reason (Formaggio Svizzero) — le barriere difensive e i loro buchi allineati: l’incidente come prodotto del sistema.
- Classificazione di Vincent dei Fattori di Errore — le categorie di fattori da cui derivano gli errori.
- Fattori che Influenzano la Sicurezza delle Cure — formazione, comunicazione, supervisione, fattori individuali e del paziente.
Le conseguenze di un sistema che punisce
- Medicina Difensiva — non-decisioni e sovra-prescrizione per paura del contenzioso, contro il less is more.
- Seconda Vittima — l’operatore che ha sbagliato, e il suo carico psicologico.
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