Tipi di Errore in Sanità

Sono gli errori più frequenti. Nessun errore è più grave di un altro.

Errore di prescrizione

È l’errore più frequente: farmaco, dose, sede di inoculo sbagliati. La tecnologia aiuta: con il foglio unico di terapia elettronico, dopo le prime quattro lettere del farmaco compare l’elenco di ciò che propone la farmacia ospedaliera, così si può ancora sbagliare il dosaggio ma non il tipo di farmaco. Approfondimento in Errori di Terapia e Foglio Unico di Terapia (FUT).

Errore trasfusionale

• Misura di gestione: al posizionamento della sacca (sangue, piastrine, plasma) c’è un double check: due operatori contemporaneamente verificano l’identità del paziente e l’identificazione della sacca per quel paziente; entrambi firmano il controllo.
• Perché gli errori continuano: spesso i due operatori non vanno insieme (“vai tu che io finisco il caffè e poi vengo”). La doppia sigla c’è sempre, ma è apposta in tempi diversi: dopo la morte del paziente risulta che entrambi hanno firmato, ma non contemporaneamente.

Errori in chirurgia

• Il più frequente è il corpo estraneo lasciato nel paziente (garze, pinze, aghi…).
• Altrettanto frequenti: lateralità sbagliata (es. nefrectomia sinistra al posto della destra), errore di esecuzione dell’intervento, scambio del paziente da operare.

Sono diminuiti nel tempo. Il sistema barriera è la Surgical Safety Checklist, con la conta delle garze.

Errori meno frequenti

• Apparecchiature.
• Infezioni correlate all’assistenza (ICA): la prevenzione migliore è il Lavaggio delle Mani.
• Cadute: compito dell’ospedale è fare in modo che il paziente sia nell’ambiente più sicuro possibile.

🔗 Collegamenti

• Rischio Clinico — 📋 fa parte di
• Errori di Terapia e Foglio Unico di Terapia (FUT) — 📋 approfondimento sugli errori di terapia
• Surgical Safety Checklist — 💊 barriera per gli errori chirurgici
• Identificazione del Paziente — 🔗 scambio di paziente
• Errori Attivi e Fattori Latenti — 🔄 classificazione per meccanismo