Modello di Reason (Formaggio Svizzero)

Chi è Reason

Reason è un esperto di scienze cognitive: studia come la mente umana affronta i problemi e come pensa, cioè perché l’errore nasce da ragionamenti errati.

Gli elementi del modello

1. Ambiente di lavoro: uno dei principali problemi nella gestione corretta di un processo. Esempio: il trasferimento nel nuovo Policlinico, con circa 4500 dipendenti che condivideranno spazi nuovi, passando da padiglioni a corpo triplo (stanza-corridoio-stanza, come il Granelli) a un corpo quintuplo (stanza-corridoio-stanza-corridoio-stanza) in cui la stanza centrale non ha luce naturale: una modalità di lavoro molto diversa.
2. Errori e violazioni (ciò che è vietato). In Italia l’attenzione alle violazioni è alta: ad esempio intubano solo gli anestesisti, mentre in Svizzera le nurse di anestesia intubano i pazienti ASA 0.
3. Difese: i sistemi barriera che evitano di compiere un errore, come il double check della trasfusione (vedi Tipi di Errore in Sanità) e la Surgical Safety Checklist.

Il formaggio svizzero

Ogni barriera difensiva è una fetta di formaggio con dei buchi. L’errore avviene quando una serie di coincidenze — i buchi — si allineano tutte, e l’errore attraversa tutte le fette. Se tutto il formaggio che avrebbe potuto stare tra un buco e l’altro viene tolto, l’errore arriva dritto al paziente.

L’evento avverso si verifica quando i buchi (fattori latenti) si allineano in modo da permettere agli errori di superare tutte le barriere difensive. — Reason, BMJ 2000

Il modello è alla base dell’Approccio Sistemico all’Errore: l’attenzione si sposta dall’individuo che ha commesso l’errore al contesto organizzativo in cui si è verificato. In ogni contesto possono esserci errori; se non esistono barriere per contenerli, si determina un incidente.

Esempio: il disastro aereo delle Canarie

Raffigurato sulla copertina del BMJ 2000 dedicato alla sicurezza delle cure. L’aeroporto di Gran Canaria viene chiuso e gli aerei dirottati su un’isola più piccola; c’è un malinteso tra torre di controllo e pilota; dalle registrazioni emerge che il copilota aveva avvisato il pilota di un problema, ma il pilota aveva sottovalutato l’avvertimento. Due aerei si scontrano e muoiono tutti. L’evento nasce da una serie di errori e casualità che si allineano.

🔗 Collegamenti

• Errori Attivi e Fattori Latenti — 📋 i buchi del formaggio
• Approccio Sistemico all’Errore — 🔗 fondamento teorico
• Surgical Safety Checklist — 💊 esempio di sistema barriera
• Ospedale come Sistema Complesso — ⬆️ contesto
• Storia del Rischio Clinico — 📋 BMJ 2000