Errori di Terapia e Foglio Unico di Terapia (FUT)
Il FUT informatizzato
- In fase di prescrizione, dopo aver scritto le prime quattro lettere del farmaco compare l’elenco dei farmaci proposti dalla farmacia ospedaliera: si può ancora sbagliare il dosaggio, ma non il tipo di farmaco (vedi Tipi di Errore in Sanità).
- Per la farmacia ospedaliera è una svolta strategica: il monitoraggio dei reparti non avviene più con una consultazione manuale e frammentaria della carta, ma con sistemi di machine learning e intelligenza artificiale capaci di identificare tempestivamente le anomalie.
Dimensione del problema
Secondo i dati della Società Italiana di Farmacia Ospedaliera (SIFO), ogni 300 errori nella gestione dei farmaci si verifica un evento grave o il decesso di un paziente.
Errori “sottotraccia”
Passano inosservati perché percepiti come lievi o formali:
- discrepanze temporali: somministrazione a un orario diverso da quello prescritto (es. ore 21:00 anziché 20:00);
- errori di dosaggio: variazioni rispetto alla prescrizione (es. 75 mg invece di 250 mg);
- errori di frequenza: riduzione del numero di somministrazioni giornaliere previste.
L’errore più critico resta lo scambio di persona (identificazione errata del paziente), fallimento sistemico con possibili conseguenze fatali (vedi Identificazione del Paziente).
Barriere tecnologiche
- Allarmi sonori.
- Tripla verifica del barcode (paziente-farmaco-operatore).
- Box Point, per blindare il processo di somministrazione.
Criticità comportamentale: in molti reparti il segnale acustico di allarme viene disattivato perché disturba. Questo annulla l’efficacia della barriera tecnologica e riespone la struttura all’errore umano.
(Integrazione da: sbobina 16)
Raccomandazione n°7 del Ministero
La Raccomandazione n°7 (settembre 2007) riguarda la prevenzione di morte, coma o grave danno da errori in terapia farmacologica (vedi Raccomandazioni Ministeriali). Coinvolge soprattutto gli infermieri: il medico può sbagliare la prescrizione, che spesso viene intercettata dall’infermiere al momento della somministrazione.
Il FUT informatizzato come barriera:
- incrocia la terapia con le informazioni della cartella clinica elettronica e genera un segnale di errore quando la prescrizione non trova riscontro in cartella; ha i limiti di un software e valuta solo alcuni aspetti;
- controlla la terapia domiciliare pre-ricovero: se quella ospedaliera è diversa, il segnale costringe il medico a confermare il cambio, cioè a pensare (vedi Riconciliazione della Terapia Farmacologica);
- segnala gli esami di controllo da prescrivere dopo un certo tempo per i farmaci che li richiedono.
Regola delle G per l’infermiere: giusto paziente, giusta via di somministrazione, giusto dosaggio, giusta ora. Somministrare un farmaco un’ora dopo non è indifferente, e questi errori vengono spesso coperti.
Siglare una somministrazione non eseguita a quell’ora è un falso in atto pubblico: con la cartella elettronica, che suona all’orario previsto, è possibile verificare l’effettiva esecuzione.
Territorio: l’errore di dosaggio riguarda anche la popolazione, che va istruita a somministrare la dose giusta (es. il bambino portato in PS perché il genitore gli ha dato il dosaggio di paracetamolo dell’adulto).
🔗 Collegamenti
- Tipi di Errore in Sanità — 📋 errore di prescrizione
- Identificazione del Paziente — 🔗 scambio di persona
- Modello di Reason (Formaggio Svizzero) — 🔗 barriere e loro fallimento
- Identificazione degli Errori — 🔬 rilevazione delle anomalie
- Seconda Vittima — ⬇️ caso “X5”
- Raccomandazioni Ministeriali — 📋 Raccomandazione n°7
- Farmaci LASA — ⬆️ causa di errore
- Riconciliazione della Terapia Farmacologica — 🔗 terapia domiciliare