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Soluzioni Concentrate di Potassio

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Soluzioni Concentrate di Potassio

Flacone di cloruro di potassio iniettabile (Baxter) richiamato dalla FDA nel 2014 per errata etichettatura dell’imballo: un esempio del rischio legato alle soluzioni concentrate di KCl. Fonte: Wikimedia Commons, «RECALLED – Potassium Chloride Injection (15081856939).jpg» (The U.S. Food and Drug Administration; Public domain).

Oggetto della Raccomandazione n°1 del Ministero della Salute (2005), sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl e di altre soluzioni contenenti potassio (vedi Raccomandazioni Ministeriali).

Il problema

Sono farmaci mortali, usati di solito diluiti. In degenza, emergenza e terapia intensiva l’uso sbagliato delle soluzioni concentrate è l’evento che porta più frequentemente a morte i pazienti; negli USA ha portato al suicidio di medici e infermieri per ammissione di colpa.

Gli errori sono di due tipi:

  • errore di diluizione: chi somministra sbaglia la proporzione e la soluzione risulta più concentrata del dovuto;
  • via di somministrazione sbagliata: di solito endovena al posto di os; il paziente muore o esce con difficoltà dalla terapia intensiva.

Sistemi barriera

  • Double check: nessuno può preparare e somministrare da solo queste soluzioni; servono due persone che firmano un documento che attesta quanto eseguito. Le fiale ad alta concentrazione vanno affidate a chi sa fare le proporzioni.
  • Evitare l’acquisto delle fiale concentrate: l’industria offre fiale già alle diluizioni necessarie, così nessuno deve più diluire.
  • Consapevolezza e custodia: negli ospedali che ne hanno bisogno, chi preleva una fiala deve sapere di maneggiare un farmaco mortale. Ogni ospedale sceglie una strategia, che il Ministero vuole conoscere:
    • disponibili solo in rianimazione e unità coronarica; oppure in PS, unità coronarica e terapia intensiva; oppure in nessun reparto (vanno richieste al farmacista). (Nella sbobina dell’anno precedente: le uniche unità che le detengono sono PS, unità coronarica, terapia intensiva e nefrologia/dialisi.)
    • nei reparti che le detengono: cassettina chiusa a chiave con un teschio, dentro un cassetto chiuso a chiave, la cui chiave è nella cassaforte degli stupefacenti con l’etichetta “apre il contenitore delle fiale ad alta concentrazione di potassio”.

Questo percorso serve a mettere una barriera: l’azione non può essere compiuta sovrappensiero e il soggetto è costretto a interrompersi e pensare.

Efficacia

La raccomandazione non è mai stata modificata, ma gli errori non sono stati azzerati: a Milano, l’anno precedente alla lezione, è successo almeno 5 volte. In altri casi alcuni pazienti sono stati male e, per omertà del personale, si sa solo che il double check non era stato fatto.

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