Incident Reporting

Definizione

Sistema di segnalazione volontaria degli errori da parte dei professionisti, presente in tutti gli ospedali del mondo. Può essere cartaceo o informatizzato (il funzionamento è lo stesso). È uno strumento reattivo.

Funzionamento

• Nel sistema informatizzato, il più frequente, c’è un’area nell’intranet dell’ospedale in cui si entra, nella grande maggioranza dei casi, in modo anonimo. In alcune nazioni i professionisti sono così maturi da dichiararsi entrando con login (es. Svizzera, a partire da Bellinzona).
• Il professionista descrive l’errore tramite menu a tendina, senza scrivere testo libero: chi è (medico, infermiere…), l’ora, cosa stava facendo, cosa è successo al paziente e perché ritiene di aver sbagliato.
• Il portale è accessibile a chiunque; i dipendenti vengono istruiti al momento dell’assegnazione al reparto. Si può avvisare anche per telefono il direttore sanitario.

• Le segnalazioni vengono elaborate una volta al mese o ogni due mesi: gli errori sono categorizzati per capire come evitare che i professionisti li ripetano e per studiare nuovi sistemi barriera.

Interpretazione

• Un ospedale che lavora bene, con professionisti bravi, attenti e consapevoli, ha tantissime segnalazioni.
• Un ospedale con pochissime segnalazioni ha tanti errori che i professionisti non dichiarano.

Per questo è la prima cosa che chiede un ispettore del Ministero della Salute entrando in un ospedale: serve a valutare la propensione dei professionisti a dichiarare l’errore (es. le ispezioni a Bolzano e al Monaldi di Napoli).

Near miss

Parte dell’incident reporting è dedicata ai near miss (quasi errori, vedi Definizioni del Rischio Clinico): all’operatore si chiede “stavi per sbagliare ma non hai sbagliato: ci racconti perché?“.

• In qualunque ospedale i near miss sono più numerosi degli incident reporting: i professionisti sono consapevoli di stare per sbagliare, si fermano e mettono in atto il comportamento più adeguato.
• Studiare perché l’errore non è avvenuto serve a creare sistemi barriera.

🔗 Collegamenti

• Strumenti Reattivi e Proattivi di Gestione del Rischio — 📋 fa parte di
• Definizioni del Rischio Clinico — 📋 incidente e near miss
• Identificazione degli Errori — 🔗 altre fonti di rilevazione
• Ciclo di Miglioramento della Sicurezza — 🔗 fase di rilevazione
• Modello di Reason (Formaggio Svizzero) — 💊 progettazione di sistemi barriera
• Approccio Personale all’Errore — 🔄 la colpevolizzazione scoraggia la segnalazione