Cluster — Gestione del Rischio Clinico — Strumenti
Come l’approccio sistemico diventa organizzazione. Il filo è il ciclo di gestione del rischio: prima rendere visibili gli errori (che restano per lo più nascosti) e affidarne la gestione a una figura dedicata; poi analizzarli con strumenti reattivi, che partono da un evento già accaduto, e proattivi, che anticipano quello che potrebbe accadere; infine chiudere il ciclo di miglioramento con barriere operative standardizzate — la checklist chirurgica e l’identificazione del paziente.
Rendere visibili gli errori
- Identificazione degli Errori — la maggior parte degli errori resta sconosciuta: vanno cercati attivamente nei dati.
- Risk Manager — la figura preposta alla gestione del rischio e le sue criticità.
- Strumenti Reattivi e Proattivi di Gestione del Rischio — la mappa degli strumenti: prima o dopo l’evento.
Strumenti reattivi: dall’evento accaduto
- Incident Reporting — la segnalazione volontaria, la sua interpretazione e il valore dei near miss.
- Root Cause Analysis (RCA) — l’analisi delle cause profonde condotta da pari non coinvolti; il diagramma di Ishikawa.
- Significant Event Audit (SEA) — l’analisi di un evento che ha danneggiato un paziente senza essere sentinella.
- Audit Clinico — il confronto della pratica con uno standard: l’esempio della Società Italiana di Medicina Interna.
Strumenti proattivi: prima dell’evento
- FMECA — analizzare i modi di guasto prima che si verifichino: origine, due metri di valutazione, applicazione.
- Safety Walk Round (SWR) — la direzione che gira per l’ospedale per capire i rischi, non per giudicare le persone.
Chiudere il ciclo: barriere operative
- Ciclo di Miglioramento della Sicurezza — lo schema a quattro fasi e il lavoro basato sull’evidenza. → Le barriere più efficaci sono quelle standardizzate e semplici.
- Surgical Safety Checklist — Sign in, Time out, Sign out: efficacia, problema della compilazione, conta delle garze.
- Identificazione del Paziente — cognome, nome e data di nascita, sempre: il caso dello scambio di provette.
🔗 Cluster correlati
- Cluster — Rischio Clinico — Errore e Sicurezza delle Cure — la teoria dell’errore da cui questi strumenti discendono.
- Cluster — Eventi Sentinella e Raccomandazioni Ministeriali — gli eventi che attivano RCA e le raccomandazioni su checklist e identificazione.
- Cluster — Fonti dei Dati e Sorveglianza — la SDO come fonte per identificare gli errori.
- Cluster — Vaccini — Principi e Sicurezza — la segnalazione spontanea applicata alla farmacovigilanza.