Storia del Rischio Clinico

Errori da ignoranza

• Rimedio per la cataratta nel ‘700: “impacchi di sterco di fanciullo maschio che ancor si cibi di solo latte”. Non curava la malattia e aumentava il rischio di infezione della mucosa, fino alla cecità.
• Talidomide (anni ‘60): usata per cefalea e nausea nel primo trimestre di gravidanza. Diffusa in 50 paesi, fu ritirata nel 1961 dopo la scoperta della sua teratogenicità, emersa da uno dei primi studi multicentrici mondiali: gravi malformazioni, generalmente degli arti superiori e quasi sempre bilaterali — amelia (assenza degli arti) o focomelia (vari gradi di riduzione). Oggi è prodotta solo in Svizzera per la cura di una malattia rara.

Errori da negligenza: l’igiene delle mani

L’ospedale è di per sé un ambiente rischioso. L’errore di negligenza classico è il mancato lavaggio delle mani:

• Florence Nightingale (1820–1910) fu la prima a capire che molti effetti negativi delle malattie erano dovuti alle cure e alle cattive condizioni igieniche degli ospedali.
• Semmelweis (1818–1865) ipotizzò che la febbre puerperale fosse trasmessa alle puerpere dai medici che eseguivano autopsie prima di entrare in corsia. Nel 1847 impose il lavaggio delle mani con una soluzione di cloruro di calcio; fu radiato dall’ordine dei medici e morì pazzo in ospedale.

Ancora oggi il lavaggio non avviene correttamente (vedi Lavaggio delle Mani).

Ernest Codman: il primo a occuparsi di rischio clinico

Chirurgo di Boston (1869–1940), considerato il padre della misurazione degli esiti delle cure. Durante la Prima guerra mondiale esaminò le cartelle cliniche sue e dei colleghi e trovò 123 errori, raggruppati in:

• Mancanza di conoscenza o di esperienza — ha fatto, ma non sapeva;
• Carenza di assistenza o di attrezzature — ha fatto, ma c’erano delle carenze;
• Insufficiente valutazione diagnostica — ha fatto, ma la diagnosi non era corretta per mancanza di ulteriori informazioni.

Riteneva che queste informazioni andassero rese pubbliche per orientare i pazienti nella scelta di medici e ospedali, e per questo fu radiato. Fondò la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, una delle istituzioni internazionali più importanti per la gestione del rischio: accredita gli ospedali, cioè sancisce che i professionisti vi operano in modo corretto.

• Negli Stati Uniti la certificazione è obbligatoria per tutte le strutture di cura; nel resto del mondo è volontaria.
• In Italia gli ospedali certificati sono solo 21 su circa 1000.

Dal dopoguerra al 1999

Con il boom economico si torna a parlare di errori nell’attività sanitaria. Shimmel (1961) e Steel (1981) analizzano le cartelle cliniche e concludono che tutti gli errori trovati sarebbero stati evitabili: gli ospedali sono luoghi potenzialmente molto pericolosi (vedi Ospedale come Sistema Complesso).

Nel 1999 l’Institute of Medicine statunitense pubblica To Err is Human: Building a Safer Health System, con l’obiettivo di costruire un sistema sanitario sicuro, con il minor numero possibile di morti e di lesioni causate ai pazienti durante le cure. Nasce negli USA per 3 motivi:

1. la più grande tradizione di rivalutazione della documentazione clinica;
2. l’informatizzazione precoce delle cartelle;
3. un sistema sanitario in gran parte assicurativo, e le assicurazioni hanno interesse a capire perché avviene un errore.

Gran Bretagna: An Organisation with a Memory (2000)

Gli organi di gestione di un ospedale di Bristol rivedono le cartelle convinti di non trovare errori; trovano invece morti fatte passare per complicanze che erano in realtà errori chirurgici, somministrazioni sbagliate di farmaci o dosi eccessive di chemioterapici. L’NHS avvia un’indagine più ampia e nel 2000 pubblica An Organisation with a Memory, un white paper: un documento che tutti i professionisti devono conoscere, come se fosse una norma.

Sempre nel 2000 il BMJ dedica un numero alla sicurezza delle cure, evidenziando il gran numero di errori dei professionisti britannici. I medici inglesi scioperano, sostenendo di non essere più tutelati nemmeno dal loro bollettino. In copertina c’è il disastro aereo delle Canarie, esempio del Modello di Reason (Formaggio Svizzero).

Tornati al lavoro, iniziano a gestire il rischio clinico: un anno dopo il BMJ riporta che l’11% dei pazienti ricoverati negli ospedali britannici ha subito un evento legato al rischio clinico. L’episodio mostra la distanza iniziale dell’Europa dal tema.

🔗 Collegamenti

• Rischio Clinico — 📋 fa parte di
• Lavaggio delle Mani — 🔗 primo errore storico di negligenza
• Ospedale come Sistema Complesso — ⬆️ perché gli errori sono evitabili ma frequenti
• Modello di Reason (Formaggio Svizzero) — ➡️ modello nato nel BMJ 2000