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Trattamento dell'Artrite Reumatoide

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Trattamento dell’Artrite Reumatoide

Formula di struttura del metotrexato. Fonte: Wikimedia Commons (Yikrazuul, Public domain).

Componenti del trattamento

  • Misure di supporto: cessazione del fumo, alimentazione adeguata, equilibrio tra riposo ed esercizio, terapie fisiche, analgesici.
  • Farmaci che modificano la progressione della malattia.
  • FANS se servono come antidolorifici.
  • Talvolta chirurgia.

Farmaci

Obiettivo

Ridurre l’infiammazione per prevenire le erosioni, la progressiva deformità e la perdita di funzione articolare.

Classi

  • DMARD (farmaci antireumatici modificanti la malattia): usati precocemente e spesso in associazione.
  • Agenti biologici e altre classi che sembrano rallentare la progressione:
    • antagonisti del TNF-α;
    • inibitore del recettore dell’IL-1;
    • bloccanti dell’IL-6;
    • agenti che depletano i linfociti B;
    • modulatori delle molecole costimolatorie dei linfociti T;
    • inibitori delle Janus chinasi (JAK).
  • FANS: alleviano il dolore ma non prevengono le erosioni né la progressione e possono aumentare il rischio cardiovascolare. Si usano solo come terapia aggiuntiva.
  • Corticosteroidi sistemici a basso dosaggio (prednisone < 10 mg/die): per controllare gravi sintomi poliarticolari, con l’obiettivo di sostituirli con un DMARD.
  • Corticosteroidi depot intra-articolari: controllano sintomi gravi mono- o oligoarticolari; con l’uso cronico possono dare effetti metabolici avversi anche a basse dosi.

Associazioni

Le associazioni ottimali non sono ancora chiare. Alcuni dati suggeriscono che combinare farmaci di classi diverse sia più efficace che usare i soli DMARD in sequenza o in associazione tra loro. Esempi:

  • metotrexato + altri DMARD;
  • corticosteroide a dosi rapidamente scalari + DMARD;
  • metotrexato + antagonista del TNF-α;
  • antagonista del TNF-α + DMARD.

In generale i farmaci biologici non si associano tra loro, perché aumentano la frequenza di infezioni.

Esempio di terapia iniziale

  1. Metotrexato 7,5 mg per os 1 volta/settimana, con acido folico 1 mg per os 1 volta/die.
  2. Se tollerato ma insufficiente, si aumenta la dose dopo 3–5 settimane, fino a un massimo di 25 mg/settimana per os o per via iniettiva.
  3. Se la risposta resta inadeguata si aggiunge un agente biologico; in alternativa si usa la triplice terapia metotrexato + idrossiclorochina + sulfasalazina.

La leflunomide può sostituire il metotrexato o esservi aggiunta, con attento monitoraggio di funzionalità epatica ed emocromo.

Corticosteroidi

Corticosteroidi sistemici

  • Effetti: riducono infiammazione e sintomi più rapidamente e in misura maggiore degli altri farmaci e sembrano rallentare l’erosione ossea.
  • Limiti: non prevengono la distruzione articolare, i benefici si riducono nel tempo e la sospensione durante la fase attiva è spesso seguita da riacutizzazioni.
  • Per gli effetti avversi a lungo termine, alcuni medici li usano solo finché un DMARD non diventa efficace.
  • Indicazioni: gravi manifestazioni articolari o sistemiche (vasculite, pleurite, pericardite).
  • Controindicazioni relative: ulcera gastroduodenale, ipertensione, infezioni non trattate, diabete mellito, glaucoma.
  • Prima di iniziare va considerato il rischio di Tubercolosi latente.

Iniezioni intra-articolari

  • Controllano temporaneamente dolore e tumefazione nelle articolazioni particolarmente colpite.
  • Molecole: il triamcinolone esacetonide sopprime l’infiammazione più a lungo; efficaci anche triamcinolone acetonide e metilprednisolone acetato.
  • Frequenza: non più di 3–4 iniezioni/anno per articolazione, perché iniezioni troppo frequenti potrebbero accelerare la distruzione articolare (mancano dati specifici nell’uomo).
  • Reazione locale: gli esteri iniettabili sono cristallini, quindi nel < 2% dei pazienti l’infiammazione locale aumenta transitoriamente entro poche ore.
  • Infezione: rara (< 1:40.000), ma va sospettata se il dolore compare > 24 ore dopo l’iniezione.

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