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Artrite Reumatoide (Eziologia e Patogenesi)

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Artrite Reumatoide (Eziologia e Patogenesi)

Istopatologia di un nodulo reumatoide del dito indice: istiociti epitelioidi disposti a palizzata attorno a un’area centrale. Colorazione EE. Fonte: Wikimedia Commons (Mikael Häggström , M.D. Author info - Reusing images - Confl, CC0).

Definizione

Malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge soprattutto le articolazioni. Il danno è mediato da citochine, chemochine e metalloproteasi. Tipicamente le articolazioni periferiche (polsi, metacarpo-falangee) sono infiammate in modo simmetrico, con progressiva distruzione delle strutture articolari, di solito accompagnata da sintomi sistemici.

Epidemiologia

  • Colpisce circa l’1% della popolazione.
  • Donne colpite 2–3 volte più degli uomini.
  • Esordio possibile a qualsiasi età, più spesso tra 35 e 50 anni; può comparire anche nell’infanzia o in età avanzata.

Eziologia

La causa precisa è sconosciuta, ma contribuiscono più fattori:

  • predisposizione genetica: nelle popolazioni bianche è localizzata a un epitopo condiviso nel locus HLA-DRβ1, antigeni di istocompatibilità di classe II;
  • fattori ambientali non confermati (es. infezioni virali, fumo di sigaretta), che potrebbero innescare e mantenere l’infiammazione articolare.

Patogenesi

Anomalie immunologiche

  • Immunocomplessi prodotti dalle cellule del rivestimento sinoviale e dai vasi sanguigni infiammati.
  • Plasmacellule che producono gli anticorpi degli immunocomplessi: fattore reumatoide e anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-CCP). Un’artrite destruente può comparire anche in loro assenza.
  • Macrofagi che migrano nella sinoviale già nelle fasi precoci; l’aumento delle cellule di derivazione macrofagica è correlato all’infiammazione vascolare.
  • Linfociti infiltranti, soprattutto T CD4+.
  • Citochine e chemochine pro-infiammatorie prodotte da macrofagi e linfociti: TNF-α, GM-CSF (fattore stimolante le colonie di granulociti e macrofagi), varie interleuchine, interferone-γ.

I mediatori infiammatori e gli enzimi rilasciati causano sia le manifestazioni articolari (distruzione di cartilagine e osso) sia quelle sistemiche.

Fase preclinica

  • Nell’AR sieropositiva gli anti-CCP compaiono molto prima di qualsiasi segno di infiammazione.
  • Gli anticorpi anti-proteina carbamilata (anti-CarP) predicono una maggiore progressione radiologica nell’AR anti-CCP negativa.
  • La progressione verso l’AR conclamata dipende dalla diffusione degli epitopi riconosciuti dagli autoanticorpi: la risposta immunitaria contro gli autoantigeni rilasciati alimenta l’infiammazione successiva.

Sinoviale e panno

Nelle articolazioni colpite da tempo la sinoviale, normalmente sottile, prolifera, si ispessisce e sviluppa molte pliche villose. Le cellule del rivestimento sinoviale producono:

  • collagenasi e stromelisina, che contribuiscono alla distruzione della cartilagine;
  • IL-1 e TNF-α, che stimolano la distruzione della cartilagine, il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti, l’infiammazione sinoviale e la produzione di prostaglandine (che potenziano l’infiammazione).

Sono presenti anche depositi di fibrina, fibrosi e necrosi. Il tessuto sinoviale iperplastico (panno) libera questi mediatori ed erode cartilagine, osso subcondrale, capsula articolare e legamenti.

Nel liquido sinoviale i polimorfonucleati sono in media circa il 60% dei globuli bianchi.

Noduli reumatoidi

Istologia

Sono granulomi formati da:

  • un’area centrale necrotica;
  • una corona di macrofagi istiocitici a palizzata;
  • un involucro esterno di linfociti, plasmacellule e fibroblasti.

Noduli sottocutanei

  • Compaiono in circa il 30% dei pazienti; non sono di solito un segno precoce.
  • Si formano nelle sedi di pressione e irritazione cronica: superficie estensoria dell’avambraccio, articolazioni metacarpo-falangee, occipite.

Manifestazioni viscerali

Noduli e vasculiti possono svilupparsi anche negli organi viscerali. I noduli polmonari, di solito asintomatici, compaiono nell’AR grave e non si distinguono senza biopsia da noduli polmonari di altra eziologia.

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