Diagnosi della Gotta

Gotta: cristalli di urato monosodico nel liquido articolare del ginocchio (uomo di 67 anni, 81.600 neutrofili/µL), 400X, luce polarizzata compensata. Fonte: Wikimedia Commons (Ed Uthman from Houston, TX, USA, CC BY 2.0).

Strumenti

• Criteri clinici.
• Analisi del liquido sinoviale: la diagnosi richiede l’identificazione dei cristalli.

Sospetto clinico

• Artrite acuta mono- o oligoarticolare, soprattutto negli anziani o in chi ha altri fattori di rischio.
• Particolarmente indicative:
  • podagra;
  • infiammazione ricorrente del collo del piede;
  • attacchi iniziali a esordio improvviso che si risolvono spontaneamente.

Diagnosi differenziale

Patologia	Elementi distintivi
Artrite acuta da pirofosfato di calcio (malattia da deposizione di cristalli di calcio pirofosfato diidrato)	Colpisce di solito le articolazioni più grandi, non dà tofi, decorso in genere meno grave
Febbre reumatica acuta con interessamento articolare e artrite idiopatica giovanile	Colpiscono soprattutto i giovani, raramente affetti da gotta
Artrite Reumatoide (Eziologia e Patogenesi)	Tutte le articolazioni colpite, riacutizzazioni più lunghe che si risolvono contemporaneamente; nella gotta l’infiammazione compare in alcune articolazioni e recede in altre
Frattura acuta	In pazienti che non possono fornire l’anamnesi
Artrite Infettiva Acuta (Generalità e Patogenesi) o Artrite Infettiva Cronica	Richiede l’analisi del liquido sinoviale
Reumatismo palindromico	Vedi sotto
Periartrite calcifica acuta	Da deposito di cristalli di ossalato di calcio e di fosfato di calcio basico

Reumatismo palindromico

• Attacchi infiammatori acuti e ricorrenti, dentro o vicino a una (occasionalmente più) articolazione.
• Dolore ed eritema possono essere gravi quanto nella gotta.
• Gli attacchi regrediscono spontaneamente e completamente in 1–3 giorni.
• Possono preannunciare l’esordio dell’artrite reumatoide.
• Il fattore reumatoide aiuta nella diagnosi differenziale: positivo nel 50% circa dei pazienti con reumatismo palindromico, ma anche nel 10% dei gottosi.

Analisi del liquido sinoviale

Quando eseguirla

• Artrocentesi all’esordio in ogni sospetto di artrite gottosa acuta.
• Nel paziente già diagnosticato non è indispensabile in una recidiva tipica.
• Va eseguita se la diagnosi è dubbia o se fattori di rischio o clinica suggeriscono un’artrite infettiva.

Reperti

• Cristalli aghiformi di urato, fortemente negativi alla birifrangenza, liberi nel liquido o fagocitati. Confermano la diagnosi.
• Cellularità durante l’attacco: 2000–100.000 GB/µL, con > 80% di polimorfonucleati.
• Questi reperti si sovrappongono molto a quelli dell’artrite infettiva, che si esclude con Gram (poco sensibile) e coltura (vedi Diagnosi dell’Artrite Infettiva).

Uricemia

Valore diagnostico

• Un’uricemia elevata favorisce la diagnosi, ma non è né specifica né sensibile: circa il 30% dei pazienti ha uricemia normale durante l’attacco acuto.
• L’uricemia tra un attacco e l’altro riflette le dimensioni del pool solubile di urati extracellulari.
• Nella gotta di nuova diagnosi va misurata 2–3 volte per avere un valore di riferimento.

Uricuria delle 24 ore

Si misura talvolta se l’uricemia è > 7 mg/dL (> 0,41 mmol/L). L’escrezione normale con dieta regolare è di circa 600–900 mg/24 h.

L’acido urico urinario indica l’origine dell’iperuricemia:

• scarsa uricuria → ridotta escrezione renale;
• uricuria elevata → aumentata produzione o ridotta secrezione gastrointestinale.

Implicazioni terapeutiche

• Aiuta a decidere se usare un uricosurico.
• Con uricuria elevata il rischio di urolitiasi è aumentato e gli uricosurici si evitano.
• Il grado di escrezione non predice la risposta ad allopurinolo o febuxostat, che riducono la produzione di acido urico.

Diagnostica per immagini

RX

• Si possono cercare erosioni ossee o tofi, ma non sono necessarie se la diagnosi è stata posta sul liquido sinoviale.
• Nell’artrite da pirofosfato di calcio si vedono depositi radiopachi nella fibrocartilagine, nella cartilagine ialina (soprattutto del ginocchio) o in entrambe.

Ecografia

• Più sensibile e specifica della RX, ma operatore-dipendente.
• Reperti caratteristici: deposizione di urati sulla cartilagine articolare (segno del doppio contorno) e tofi clinicamente non evidenti.
• Possono essere visibili anche prima del primo attacco.

TC a doppia energia

Può rivelare depositi di acido urico.

Diagnosi di artrite gottosa cronica

Sospetto

Patologia articolare persistente o tofi sottocutanei o ossei.

RX

RX della 1ª metatarso-falangea o delle altre articolazioni colpite:

• lesioni a stampo nell’osso subcondrale con margini ossei debordanti, soprattutto alla 1ª metatarso-falangea;
• le lesioni devono avere diametro ≥ 5 mm per essere visibili;
• spazio articolare conservato fino agli stadi tardivi;
• le lesioni ossee non sono specifiche, ma precedono quasi sempre i tofi sottocutanei.

Altri esami

• Il liquido sinoviale dei versamenti cronici è di solito diagnostico.
• L’ecografia è sempre più usata per il segno del doppio contorno. È però operatore-dipendente e distinguerlo dal deposito di pirofosfato di calcio può essere difficile.

🔗 Collegamenti

• Gotta (Iperuricemia e Fisiopatologia) — 📋 malattia diagnosticata
• Clinica della Gotta (Attacco Acuto, Tofi, Gotta Cronica) — 🔬 quadri clinici che guidano il sospetto
• Prognosi e Trattamento della Gotta — 💊 scelta dell’uricosurico in base all’uricuria
• Diagnosi dell’Artrite Infettiva — 🔄 diagnosi differenziale sul liquido sinoviale
• Artrite Reumatoide (Eziologia e Patogenesi) — 🔄 diagnosi differenziale
• Urolitiasi — ⬇️ rischio con uricuria elevata