Diuretici Risparmiatori di Potassio

Nascono per ovviare alla perdita di potassio indotta dagli altri diuretici: inducono diuresi senza far perdere potassio. Agiscono a livello dei dotti collettori. Tre categorie:

• Antagonisti strutturali dell’aldosterone → spironolattone (capostipite).
• Pteridine → triamterene.
• Amiloride.

Meccanismo d’azione

I meccanismi sono diversi tra loro:

• Spironolattone — antagonista competitivo del recettore dei mineralcorticoidi: blocca l’azione dell’aldosterone e quindi l’aumento dell’espressione (trascrizionale/epigenetica) del trasportatore del sodio, prevenendo il riassorbimento di sodio.
• Triamterene e amiloride — inibiscono il canale del sodio della membrana luminale delle cellule epiteliali, impedendo il riassorbimento del sodio senza influenzare il movimento del potassio.

Farmacocinetica

Tutti somministrati per via orale. In genere non metabolizzati, tranne il triamterene (metabolismo epatico). L’amiloride ha biodisponibilità orale bassa (~20%).

Molecole della classe

La classe si divide in due a monte e a valle: gli antagonisti del recettore mineralcorticoide impediscono che l’ENaC venga trascritto, i bloccanti del canale tappano l’ENaC già in membrana. Da questa differenza discende tutto: latenza, dipendenza dall’aldosterone e — solo per i primi — l’effetto sulla mortalità.

Molecola	Cosa la distingue	Particolarità
Spironolattone	il capostipite, antagonista steroideo del recettore mineralcorticoide	profarmaco (metabolita canrenone, emivita 16–20 h) → latenza di 2–3 giorni; unico con riduzione della mortalità nello scompenso (RALES); ginecomastia dose-dipendente
Eplerenone	l’antagonista selettivo del recettore mineralcorticoide	non lega i recettori androgenico e progestinico → niente ginecomastia; potenza inferiore, si usa quando lo spironolattone non è tollerato
Amiloride	blocca direttamente il canale ENaC	rapida e aldosterone-indipendente; non metabolizzata; biodisponibilità orale anomala (~20%); indicazione propria nella sindrome di Liddle e nel diabete insipido da litio
Triamterene	pteridina — l’unico metabolizzato dal fegato (CYP1A2)	lo scheletro folato-simile spiega l’anemia megaloblastica; cristallizza nelle urine (calcoli, nefrite interstiziale con indometacina); urine fluorescenti

Integrazione oltre la sbobina

L’eplerenone non compare a lezione: è elencato qui perché è la risposta clinica alla ginecomastia dello spironolattone e dimostra che quell’effetto avverso dipende dalla struttura steroidea, non dal meccanismo.

Usi terapeutici

• Iperaldosteronismo primario.
• Insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi, sindrome nefrosica.
• In combinazione con altri diuretici (per compensarne la perdita di potassio).

Reazioni avverse

• Iperpotassiemia (effetto di classe).
• Ginecomastia — spironolattone: dipende dalla sua struttura steroidea, che gli fa legare anche i recettori androgenico e progestinico.
• Anemia megaloblastica — triamterene: il docente segnala che il meccanismo non è ben noto; l’ipotesi accreditata è l’antagonismo debole sulla diidrofolato-reduttasi, coerente con lo scheletro pteridinico folato-simile della molecola.
• Aumento dell’intolleranza al glucosio (effetto pro-diabetogeno) — amiloride.

🔗 Collegamenti

• Diuretici (Definizione, Classi e Sede d’Azione) — 📋 classe di diuretici
• Selettività mineralcorticoide e 11β-HSD — 🔗 recettore dei mineralcorticoidi (bersaglio dello spironolattone)
• Diuretici dell’Ansa — 🔄 perdita vs risparmio di potassio