Emicizumab

Anticorpo monoclonale bispecifico usato nell’emofilia A, esempio di molecular engagement: con un Fab riconosce il fattore IX e con l’altro il fattore X, avvicinandoli.

Razionale

Il fattore VIII non è propriamente un fattore (non ha attività proteolitica): è un cofattore che avvicina il fattore IX attivato al fattore X, permettendo a IX di attivare X (il fattore X attivato trasforma poi la protrombina in trombina). L’emicizumab svolge meccanicamente la stessa funzione del fattore VIII, sostituendolo.

Il problema degli “inibitori”

Si somministra il fattore VIII a un sistema immunitario che spesso non l’ha mai visto: nel 30% dei pazienti emofilici si sviluppano anticorpi anti-fattore VIII che lo inattivano. Gli ematologi li chiamano “inibitori” (sono comunque anticorpi). In questi pazienti il fattore VIII di rimpiazzo non funziona più: bisogna prima bypassarlo (concentrati di fattore VII attivato, che attiva la coagulazione in assenza di VIII) e si può tentare la tollerizzazione (grandi dosi di fattore VIII per abituare il sistema immunitario; invasiva, iniezioni endovenose quotidiane).

Vantaggi e limiti

L’emicizumab è stato inventato proprio per questi casi: quando compare l’inibitore anti-fattore VIII, lo si somministra e il paziente è coperto (non essendoci, almeno inizialmente, anticorpi contro il MAB). È accolto con entusiasmo perché si dà per via sottocutanea ogni 15 giorni (non più endovena). La copertura è simile o di poco inferiore a quella del fattore VIII. L’efficacia si misura con l’ABR (Annualized Bleeding Rating), i sanguinamenti per anno: nell’emofilia il classico è l’emartro (articolazioni deformate, fino alla perdita della deambulazione), nel ~5% dei casi sanguinamenti intracranici o delle vie urinarie.

Limite: il fattore VIII ha altre funzioni (es. nel sistema nervoso centrale) che con l’emicizumab si perdono. Si perde anche il legame con il fattore di von Willebrand, che fisiologicamente trasporta e protegge il fattore VIII in circolo.

Come si divide il campo con gli altri farmaci

L’emicizumab copre la profilassi; il sanguinamento acuto resta di competenza degli agenti bypassanti. Nel paziente in emicizumab l’agente bypassante preferito è il fattore VIIa ricombinante — ⚠️ non il FEIBA, la cui associazione con l’emicizumab ha causato microangiopatie trombotiche ed eventi tromboembolici. Nei sanguinamenti mucosi si affianca l’acido tranexamico.

🔗 Collegamenti

• Anticorpi Monoclonali Bispecifici — ⬆️ è un esempio di molecular engagement
• Cascata della Coagulazione — 🔗 sostituisce il ruolo del fattore VIII (IX→X)
• Fattore VIIa Ricombinante (Eptacog Alfa) — 💊 l’agente bypassante per il sanguinamento acuto