Montelukast

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Modificatori dei Leucotrieni e Terapie Anti-IgE nell'Asma.

Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-15.

Classe: antagonista del recettore CysLT₁ dei cisteinil-leucotrieni (LTRA) · ATC: R03DC03 · Nomi commerciali (IT): Singulair, Lukasm · PubChem CID 5281040

Perché questa molecola

È il capostipite pratico della classe e l’unico modificatore dei leucotrieni ancora largamente prescritto — il zileuton è caduto per epatotossicità, lo zafirlukast non è mai decollato. Rappresenta la strada che, nella storia dei mediatori lipidici, ha funzionato: antagonizzare il recettore invece di inibire l’enzima. È il parallelo esatto con quanto avvenuto per i prostanoidi, e la nota madre lo presenta proprio così.

Il suo secondo delta è pratico: in una terapia respiratoria fatta quasi solo di inalatori, il montelukast è una compressa la sera. Questo lo rende il farmaco del paziente che non riesce a usare il device — il bambino piccolo, l’anziano, il non collaborante — e dell’asmatico con rinite allergica concomitante, perché agisce anche sul naso.

Il terzo delta è quello per cui il farmaco è oggi controverso, e va conosciuto: nel marzo 2020 la FDA gli ha imposto un boxed warning per eventi neuropsichiatrici gravi, restringendone l’indicazione nella rinite allergica ai soli pazienti che non tollerano altre terapie. È il caso-scuola di un farmaco che, dopo vent’anni di uso di massa e con un profilo somatico eccellente, viene ridimensionato da un segnale di farmacovigilanza su un organo — il cervello — che nessuno stava sorvegliando.

Infine, ha un’indicazione in cui è la scelta razionale, non un ripiego: il paziente con asma da FANS. Lì il problema è l’eccesso di leucotrieni da shift dell’acido arachidonico verso la 5-LOX (vedi Ruolo di Istamina e Leucotrieni nell’Asma), e bloccarne il recettore è il trattamento causale.

Struttura

Struttura 2D del montelukast (PubChem CID 5281040). Formula C₃₅H₃₆ClNO₃S, PM 586,2 g/mol. È un analogo di sintesi che mima il leucotriene D₄: il gruppo tioetere riproduce il legame cisteinilico del mediatore naturale, la lunga catena e il nucleo chinolinico clorurato riempiono la tasca del recettore CysLT₁. In commercio come sale sodico.

Farmacodinamica

Antagonista competitivo, selettivo e reversibile del recettore CysLT₁, il recettore su cui agiscono i cisteinil-leucotrieni LTC₄, LTD₄ ed LTE₄. Non tocca la sintesi: i leucotrieni continuano a essere prodotti, ma non trovano il recettore.

flowchart TD
  A["acido arachidonico"] --> B["5-lipossigenasi (5-LOX)"]
  B --> C["cisteinil-leucotrieni LTC4, LTD4, LTE4"]
  C --> D["recettore CysLT1"]
  E["MONTELUKAST (orale, 1 volta/die)"] -->|antagonismo competitivo| D
  D --> F["muscolo liscio bronchiale → broncocostrizione"]
  D --> G["eosinofili e cellule infiammatorie → infiammazione, chemiotassi"]
  D --> H["ghiandole → ipersecrezione di muco; vasi → edema della mucosa"]
  E --> I["blocco di TUTTI e tre gli effetti"]
  A --> J["ciclossigenasi (COX)"]
  K["FANS"] -->|inibisce| J
  K -.->|shift dell'arachidonico| B
  J --> L["prostaglandine"]

Le frecce in basso spiegano perché è il farmaco dell’asma da FANS: il FANS chiude la via COX e dirotta tutto il substrato sulla 5-LOX; il montelukast raccoglie a valle l’eccesso di leucotrieni che ne deriva.

⚠️ Nota importante di efficacia: non è un broncodilatatore rapido e funziona solo in un subset di pazienti — la risposta è molto variabile e va verificata clinicamente dopo alcune settimane, sospendendolo se non c’è beneficio.

Farmacocinetica

• Via: orale — compresse rivestite, compresse masticabili, granulato per i più piccoli. È l’unico antiasmatico di fondo non inalatorio in uso comune.
• Biodisponibilità orale ~64%; il cibo non richiede aggiustamento per la compressa da 10 mg (le masticabili si danno lontano dai pasti).
• Picco: 3-4 h (compressa), 2-2,5 h (masticabile).
• Legame proteico: >99%.
• Metabolismo: epatico esteso via CYP2C8 (principale), CYP3A4 e CYP2C9. È anche un inibitore del CYP2C8, dato rilevante in vitro ma di scarsa portata clinica.
• Emivita: 2,7-5,5 h nell’adulto sano. Eliminazione: quasi interamente biliare/fecale; renale trascurabile → nessun aggiustamento nell’insufficienza renale.
• Epatopatia: nell’insufficienza epatica lieve-moderata l’emivita si allunga, ma non serve aggiustare la dose; nella grave i dati mancano.

Posologia e monitoraggio

Una somministrazione al giorno, la sera: 10 mg dai 15 anni, 5 mg masticabili 6-14 anni, 4 mg masticabili o granulato 6 mesi-5 anni. Nel broncospasmo da esercizio si assume almeno 2 ore prima dello sforzo, e non si ripete entro le 24 ore. Da monitorare: ⚠️ umore e comportamento — è il monitoraggio specifico di questo farmaco. Vanno chiesti attivamente a ogni controllo, e nel bambino vanno istruiti i genitori su cosa segnalare (incubi, agitazione, aggressività, ritiro, cambiamenti dell’umore). Non servono esami di laboratorio di routine. Va anche verificato che il paziente non lo stia usando al posto della terapia inalatoria di fondo.

Tossicità

Il profilo somatico è molto buono — è la ragione della sua diffusione — ma quello neuropsichiatrico ha cambiato il posto del farmaco in terapia:

• ⚠️ Eventi neuropsichiatrici — boxed warning FDA (2020): agitazione, incubi e disturbi del sonno, aggressività, irritabilità, ansia, depressione, allucinazioni, tremore, e ideazione e comportamento suicidario. Possono comparire in qualsiasi momento, anche dopo mesi, e anche nei bambini; in genere regrediscono alla sospensione.
• Comuni e lievi: cefalea, dolore addominale, sete, febbre nel bambino, infezioni delle alte vie respiratorie.
• Aumento delle transaminasi, in genere modesto e reversibile; epatite colestatica rara.
• Reazioni di ipersensibilità, orticaria, angioedema.
• Sindrome di Churg-Strauss (granulomatosi eosinofilica con poliangioite): descritta in pazienti in cui l’introduzione del montelukast ha permesso di ridurre il corticosteroide orale, smascherando una vasculite preesistente. ⚠️ L’associazione è temporale e non causale, ma va sospettata di fronte a eosinofilia, rash vasculitico o neuropatia.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: ipersensibilità. ⚠️ Non è un farmaco d’emergenza: nell’attacco acuto non ha ruolo — serve un SABA. ⚠️ Non sostituisce il corticosteroide inalatorio, e non va usato per interromperlo bruscamente.
• Gruppi speciali: ⚠️ anamnesi psichiatrica, depressione, disturbi del comportamento → valutare alternative; fenilchetonuria → le compresse masticabili contengono aspartame (fonte di fenilalanina); gravidanza → utilizzabile se necessario, esperienza discreta; pediatria → indicato da 6 mesi, ma è proprio la popolazione in cui il warning neuropsichiatrico pesa di più.
• Interazioni rilevanti:
  • Induttori enzimatici potenti — rifampicina, fenobarbital, fenitoina, carbamazepina → ↓ esposizione fino al 40%, con possibile perdita di efficacia.
  • Gemfibrozil (inibitore del CYP2C8) → ↑ esposizione, senza necessità documentata di aggiustare la dose.
  • Nessuna interazione clinicamente rilevante con warfarin, digossina, teofillina, contraccettivi orali o prednisone.
• Antidoto: nessuno; ampio margine in caso di sovradosaggio. L’emodialisi è inefficace (legame proteico >99%).

Posto in terapia

Farmaco di seconda linea e quasi sempre aggiuntivo, mai sostitutivo dell’ICS. GINA lo colloca come alternativa a basse dosi di ICS agli Step 2-4, con la nota esplicita di discutere con il paziente il rischio neuropsichiatrico prima di prescriverlo. Le tre situazioni in cui è la scelta migliore:

1. Asma da FANS — indicazione causale;
2. asma + rinite allergica (una compressa per due bersagli);
3. broncospasmo da esercizio e paziente che non gestisce l’inalatore. Nella rinite allergica l’FDA ne ha ristretto l’uso ai pazienti che non rispondono o non tollerano le altre terapie. Nessun ruolo nella BPCO. In commercio in Italia.

🔗 Compare in

• Modificatori dei Leucotrieni e Terapie Anti-IgE nell’Asma — la nota di classe.
• Ruolo di Istamina e Leucotrieni nell’Asma — perché i leucotrieni dominano l’infiammazione bronchiale e cos’è l’asma da FANS.
• Cascata dell’Acido Arachidonico — lo shift COX→5-LOX.
• Zileuton — l’altra strada, quella dell’inibizione enzimatica, abbandonata.

Fonti: PubChem CID 5281040 (struttura, formula, ATC R03DC03); EMA SmPC Singulair e DailyMed SPL per posologia, cinetica, tossicità e interazioni; FDA Drug Safety Communication del 4 marzo 2020 per il boxed warning neuropsichiatrico e la restrizione nella rinite allergica; GINA Global Strategy for Asthma Management 2024 per il posto in terapia; sbobina 37 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-15.