Pralidossima

Scheda-farmaco — antidoto citato in Inibitori dell'Acetilcolinesterasi per l'intossicazione

da organofosfati e gas nervini. ⚠️ Non è un inibitore dell’acetilcolinesterasi: è il suo antagonista causale, l’unico farmaco che agisce sull’enzima anziché sui sintomi. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-12.

Classe: ossima quaternaria, riattivatore dell’acetilcolinesterasi fosforilata · ATC: V03AB04 (antidoto) · Nomi commerciali: Protopam, Contrathion · PubChem CID 135398747

Perché questa molecola

È l’unico farmaco del cluster che ripara il bersaglio invece di compensarne il blocco. Nell’intossicazione da organofosfati l’Atropina tampona i sintomi muscarinici — salvando la vita — ma lascia l’enzima fosforilato e non fa nulla per la debolezza muscolare e la paralisi respiratoria, che sono nicotiniche. La pralidossima stacca il fosforo dall’enzima e lo rimette in funzione: è l’unica che agisce sulla causa. Da qui la regola pratica: nell’avvelenamento da organofosfati i due farmaci si danno insieme, perché coprono metà problema ciascuno.

Struttura

Struttura 2D di pralidoxime (PubChem CID 135398747). Formula C₇H₉N₂O⁺, PM 137,16 g/mol.

Due elementi funzionali. Il gruppo ossimico (=N–OH) è un nucleofilo forte, capace di attaccare l’atomo di fosforo legato all’enzima. L’azoto quaternario dell’anello piridinico serve da àncora: si posiziona sul sito anionico dell’acetilcolinesterasi e orienta l’ossima esattamente sopra il fosforo — è ciò che rende l’attacco efficiente invece che casuale. Lo stesso azoto quaternario, però, le impedisce di attraversare la barriera ematoencefalica, e questo è il suo limite principale.

Farmacodinamica

Catena d’azione: pralidossima → si ancora al sito anionico dell’acetilcolinesterasi fosforilata → il gruppo ossimico attacca il fosforo → il complesso fosforo-ossima si stacca → enzima rigenerato e di nuovo funzionante → l’acetilcolina torna a essere idrolizzata → regressione della paralisi

flowchart TD
  OP[Organofosfato / gas nervino] --> FOSF[Fosforilazione della serina<br/>del sito attivo dell'AChE]
  FOSF --> BLOC[Enzima inattivo:<br/>ACh si accumula ovunque]
  BLOC --> CRISI[Crisi colinergica:<br/>muscarinica + nicotinica]
  PRA[Pralidossima] --> ANC[Si ancora al sito anionico]
  ANC --> ATT[L'ossima attacca il fosforo]
  ATT --> RIG[Complesso fosforo-ossima staccato<br/>ENZIMA RIGENERATO]
  RIG --> RIS[Regressione della debolezza<br/>e della paralisi respiratoria]
  FOSF -.->|ore| AGING[AGING: perdita di un gruppo alchilico<br/>legame irreversibile]
  AGING --> MAI[La pralidossima non funziona più]

⚠️ L’aging: perché conta ogni ora

Dopo la fosforilazione, il complesso enzima-organofosfato subisce spontaneamente la perdita di un gruppo alchilico (aging). Il legame diventa allora definitivamente irreversibile e nessuna ossima può più staccarlo: da quel momento l’unica via di recupero è la sintesi di enzima nuovo, che richiede settimane. La velocità dell’aging dipende dall’agente — rapidissima per il soman (minuti), intermedia per il sarin, più lenta per molti insetticidi organofosforici. Ne discendono due conseguenze operative: la pralidossima va data il prima possibile, e la sua utilità è tanto minore quanto più tempo è passato.

Farmacocinetica

• Somministrazione: endovenosa (infusione lenta o bolo diluito) o intramuscolare; esistono autoiniettori che combinano atropina e pralidossima per l’uso sul campo.
• Inizio d’azione: rapido, minuti.
• Emivita: breve, ~1–3 ore → nelle intossicazioni gravi serve infusione continua, non un bolo unico: molti organofosfati sono lipofili e si ridistribuiscono dai depositi adiposi per giorni, rifosforilando l’enzima.
• Distribuzione: non attraversa la barriera ematoencefalica (ammonio quaternario) → non corregge le manifestazioni centrali dell’intossicazione (convulsioni, coma, depressione respiratoria centrale), che restano affidate a benzodiazepine e supporto ventilatorio.
• Eliminazione: renale, in gran parte immodificata → dose da ridurre nell’insufficienza renale.

Posologia e monitoraggio

Dose di carico endovenosa lenta seguita da infusione continua nelle forme gravi, sempre in associazione all’atropina. ⚠️ L’atropina va data per prima o contemporaneamente, mai dopo. Monitoraggio della funzione respiratoria, della frequenza cardiaca, della forza muscolare e — dove disponibile — dell’attività colinesterasica eritrocitaria, che è l’indicatore di laboratorio della riattivazione.

Tossicità

• Somministrazione troppo rapida: tachicardia, ipertensione, laringospasmo, rigidità muscolare e blocco neuromuscolare — motivo per cui si infonde lentamente.
• Capogiro, visione offuscata, diplopia, cefalea, nausea.
• Dolore nel sito di iniezione intramuscolare.
• Accumulo nell’insufficienza renale.

⚠️ Attenzione

• ⚠️ Non sostituisce l’atropina: la completa. Divisione dei compiti da ricordare: atropina → sintomi muscarinici (broncorrea, broncospasmo, bradicardia — le cause immediate di morte); pralidossima → riattivazione dell’enzima e componente nicotinica (debolezza, fascicolazioni, paralisi dei muscoli respiratori); benzodiazepine → convulsioni. Nessuno dei tre copre il campo degli altri.
• ⚠️ Non è indicata nell’intossicazione da carbammati (inclusi piridostigmina, neostigmina, insetticidi carbammici): lì l’inibizione è già di per sé reversibile in poche ore e alcune evidenze suggeriscono un possibile peggioramento. In quel caso basta l’atropina.
• Controindicazioni relative: insufficienza renale (dose ridotta), miastenia grave (rischio di crisi colinergica).
• Interazioni rilevanti: nell’intossicato da organofosfati vanno evitati morfina, teofillina, aminofillina, succinilcolina, reserpina e fenotiazine.

Posto in terapia

Antidoto dell’intossicazione da organofosfati: insetticidi (paration, malation, clorpirifos) e gas nervini (sarin, tabun, soman, VX). È il farmaco degli avvelenamenti agricoli — problema di sanità pubblica rilevante nei Paesi a basso reddito — e della risposta agli attacchi con agenti nervini. L’efficacia clinica delle ossime nell’avvelenamento da pesticidi è oggetto di dibattito, con studi randomizzati dai risultati non univoci; restano comunque raccomandate dall’OMS, con la precocità della somministrazione come fattore determinante.

🔗 Compare in

• Inibitori dell’Acetilcolinesterasi — la nota di classe: l’antidoto degli inibitori irreversibili.
• Atropina — l’altra metà del trattamento: copre i sintomi muscarinici che la pralidossima non tocca.
• Piridostigmina — il carbammato usato come pretrattamento profilattico contro i gas nervini.

Fonti: PubChem CID 135398747 (struttura, formula, ATC V03AB04); DailyMed SPL Protopam per farmacocinetica, posologia, controindicazioni e avvertenze; WHO/IPCS guidance on the management of organophosphorus pesticide poisoning per il posto in terapia e il fenomeno dell’aging; sbobina 13 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-12.