Atropina

Scheda-farmaco — capostipite della classe Antagonisti dei Recettori Muscarinici (Antimuscarinici), citata in Digitale (Digossina) come antidoto della bradicardia digitalica. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-08.

Classe: alcaloide tropanico, antagonista muscarinico non selettivo (parasimpaticolitico) · ATC: A03BA01 · Nomi commerciali (IT): Atropina Solfato (fiale), Atropina Lux (collirio) · PubChem CID 174174

Perché questa molecola

È il metro di paragone di tutti gli antimuscarinici: ogni altra molecola della classe si descrive dicendo in che cosa differisce dall’atropina. Alcaloide dell’Atropa belladonna, è nota da secoli — le dame veneziane la usavano per dilatare le pupille, da cui il nome della pianta.

Il suo delta rispetto ai cugini di classe è una proprietà farmacocinetica, non farmacodinamica: è un’ammina terziaria, quindi attraversa la barriera ematoencefalica. I derivati quaternari (ipratropio, tiotropio, butilscopolamina) restano fuori dal SNC ed è per questo che li si preferisce quando l’effetto serve solo in periferia. L’atropina è insieme il farmaco che dà gli effetti centrali e l’unico che li può curare (l’antidoto della sindrome anticolinergica è la fisostigmina, anch’essa terziaria per la stessa ragione).

Il secondo motivo per cui la si studia è che è un farmaco d’emergenza su due fronti opposti: la bradicardia sintomatica (compresa quella da digossina, dove contrasta l’eccesso di tono vagale) e l’intossicazione da organofosfati, dove è l’antidoto — a dosi enormemente più alte di quelle cardiologiche.

Struttura

Struttura 2D dell’atropina (PubChem CID 174174). Formula C₁₇H₂₃NO₃, PM 289,4 g/mol.

Estere tropanico dell’acido tropico — stesso nucleo tropanico della cocaina, da cui però differisce completamente per bersaglio. L’azoto è un’ammina terziaria: a pH fisiologico una quota resta non protonata e lipofila, ed è quella che entra nel SNC. Farne un sale quaternario (ipratropio) elimina questa quota e confina il farmaco in periferia.

Farmacodinamica

Catena d’azione: atropina → antagonismo competitivo dell’acetilcolina su tutti i recettori muscarinici M1–M5 → blocco del tono parasimpatico → tachicardia, midriasi, broncodilatazione, ↓secrezioni, ↓motilità gastrointestinale.

flowchart TD
  A["ATROPINA (ammina terziaria)"] -->|"antagonismo competitivo"| B["recettori muscarinici M1-M5"]
  B --> C["M2 CARDIACI (nodo SA e AV)"]
  C --> D["blocco del tono vagale → TACHICARDIA<br/>↑ conduzione AV"]
  D --> E["✅ bradicardia sintomatica<br/>✅ bradicardia da digossina<br/>✅ bradicardia da organofosfati"]
  B --> F["M3 ghiandolari"]
  F --> G["↓ secrezioni: bronchiali, salivari, sudorali, gastriche"]
  G --> H["✅ salva la vita negli organofosfati<br/>(l'ipersecrezione bronchiale è la causa di morte)"]
  B --> I["M3 oculari"]
  I --> J["midriasi + cicloplegia molto prolungate"]
  B --> K["M3 muscolo liscio"]
  K --> L["broncodilatazione, ↓ peristalsi, ritenzione urinaria"]
  A --> M["attraversa la BEE"]
  M --> N["⚠️ effetti centrali: confusione, delirium,<br/>allucinazioni ('matto come un cappellaio')"]
  O["dosi < 0,5 mg"] --> P["⚠️ BRADICARDIA PARADOSSA<br/>(effetto sui recettori presinaptici)"]

⚠️ Il paradosso della dose bassa è un punto d’esame: sotto i 0,5 mg l’atropina può rallentare il cuore invece di accelerarlo, per blocco preferenziale dei recettori muscarinici presinaptici che normalmente frenano il rilascio di acetilcolina. Per questo nella bradicardia non si usano mai dosi inferiori a 0,5 mg.

Farmacocinetica

• Biodisponibilità: buona per via orale, ma le vie d’uso sono endovenosa, intramuscolare, topica oculare e inalatoria.
• Profarmaco: no.
• Metabolismo: epatico parziale (idrolisi dell’estere e coniugazione); ~50% escreto immodificato.
• Emivita: ~2–4 ore nell’adulto; più lunga nel bambino piccolo e nell’anziano (fino a ~10 ore).
• Onset: ev quasi immediato (picco 2–4 minuti) — è ciò che la rende un farmaco d’emergenza.
• Durata sull’occhio: la midriasi dura ore (il dato pratico ricordato a lezione, ~8 ore), ma la cicloplegia può protrarsi 7–14 giorni — motivo per cui in diagnostica è stata sostituita da omatropina e ciclopentolato (Effetti del SNA sull’Occhio).
• Eliminazione: renale.

Posologia e monitoraggio

• Bradicardia sintomatica (ALS): 0,5–1 mg ev in bolo, ripetibile ogni 3–5 minuti fino a un massimo di 3 mg. ⚠️ Mai sotto 0,5 mg (bradicardia paradossa).
• Tossicità da digossina: stesse dosi, per contrastare l’aumento del tono vagale; è un provvedimento sintomatico — la terapia dell’intossicazione grave sono gli anticorpi anti-digossina.
• Intossicazione da organofosfati/carbammati: 2–5 mg ev ripetuti e raddoppiati ogni 3–5 minuti finché non si asciugano le secrezioni bronchiali. Possono servire decine o centinaia di milligrammi. ⚠️ L’endpoint della titolazione non è la frequenza cardiaca ma la scomparsa delle secrezioni. Si associa la pralidossima, che riattiva l’acetilcolinesterasi.
• Premedicazione anestesiologica: 0,3–0,6 mg im, per ridurre le secrezioni e prevenire la bradicardia riflessa.

Tossicità

La sindrome anticolinergica, riassunta nella filastrocca classica:

rosso come una barbabietola (vasodilatazione cutanea) · secco come un osso (assenza di secrezioni) · caldo come una lepre (ipertermia da mancata sudorazione) · cieco come un pipistrello (midriasi e cicloplegia) · matto come un cappellaio (delirium) · pieno come una botte (ritenzione urinaria).

Aggiungi tachicardia, stipsi, secchezza delle fauci. Nel bambino e nell’anziano la soglia è molto più bassa; l’ipertermia è la causa di morte nei casi pediatrici gravi.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: glaucoma ad angolo chiuso (la midriasi chiude l’angolo → crisi ipertensiva oculare); ipertrofia prostatica con ostruzione (ritenzione acuta); tachiaritmie e ischemia miocardica in atto; megacolon tossico, ileo paralitico, stenosi pilorica; miastenia gravis. ⚠️ Nell’emergenza vitale (organofosfati, asistolia da tono vagale) queste controindicazioni decadono: sono relative al rapporto rischio/beneficio.
• Gruppi speciali: bambino → più sensibile all’ipertermia e agli effetti centrali; anziano → rischio di delirium e ritenzione urinaria, e vulnerabilità al carico anticolinergico cumulativo; gravidanza → attraversa la placenta, usabile in emergenza.
• Interazioni rilevanti:
  • Additività anticolinergica con antidepressivi triciclici, antipsicotici a bassa potenza, antistaminici di prima generazione, antiparkinsoniani anticolinergici — è la causa più comune di delirium iatrogeno nell’anziano politrattato.
  • Antagonismo con gli inibitori dell’acetilcolinesterasi e con gli agonisti muscarinici — reciproco, in entrambe le direzioni.
  • Rallenta lo svuotamento gastrico → altera l’assorbimento di altri farmaci somministrati per os.
• ⚠️ Antidoto: fisostigmina — inibitore dell’acetilcolinesterasi terziario, che entra nel SNC e reverte anche il delirium centrale (la neostigmina, quaternaria, non ci riesce). Da usare con cautela: può indurre bradicardia e convulsioni.

Posto in terapia

Farmaco d’emergenza e di nicchia, non di terapia cronica:

• bradicardia sintomatica e blocco AV di grado inferiore (algoritmo ALS), inclusa quella indotta da digossina e da β-bloccanti;
• antidoto negli avvelenamenti da organofosfati e carbammati (insetticidi, gas nervini) — indicazione in cui è insostituibile e salva-vita;
• premedicazione anestesiologica e antagonismo degli effetti muscarinici della neostigmina usata per decurarizzare (→ Tubocurarina);
• midriasi e cicloplegia in oftalmologia: oggi limitata alla terapia delle uveiti e all’ambliopia, mentre in diagnostica è sostituita da molecole a durata più breve. In commercio in Italia come fiale e collirio.

🔗 Compare in

• Digitale (Digossina) — antidoto della bradicardia e del blocco AV da tossicità digitalica.
• Antagonisti dei Recettori Muscarinici (Antimuscarinici) — capostipite della classe.
• Effetti del SNA sull’Occhio — midriasi e cicloplegia, oggi con molecole a durata più breve.
• Succinilcolina — premedicazione per la bradicardia da stimolazione muscarinica.

Fonti: PubChem CID 174174 (struttura, formula, ATC A03BA01); DailyMed SPL e SmPC per posologia, controindicazioni e interazioni; linee guida ERC/AHA di Advanced Life Support per le dosi nella bradicardia; letteratura sull’intossicazione da organofosfati per la titolazione sulle secrezioni; sbobine 08 e 34 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-08.