Rivastigmina

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Trattamento Farmacologico dell'Alzheimer.

Il meccanismo di classe sta in Inibitori dell’Acetilcolinesterasi: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-19.

Classe: inibitore pseudo-irreversibile di acetilcolinesterasi e butirrilcolinesterasi (carbammato) · ATC: N06DA03 · Nomi commerciali (IT): Exelon (capsule e cerotto), rivastigmina generica · PubChem CID 77991

Perché questa molecola

Ha tre delta, e sono tutti e tre clinicamente decisivi.

1. È l’unica a inibire entrambe le colinesterasi. La nota madre cita acetilcolinesterasi e butirrilcolinesterasi come i due enzimi che degradano l’ACh: il donepezil tocca solo la prima, la rivastigmina entrambe. Il dettaglio conta perché nell’Alzheimer avanzato l’AChE cala fino al 15% del normale mentre la BuChE aumenta — a un certo punto è lei l’enzima che degrada l’acetilcolina. Un inibitore che la copre mantiene efficacia dove gli altri la perdono.

2. È pseudo-irreversibile. Essendo un carbammato, carbamila il sito attivo dell’enzima: l’inibizione dura ~10 ore contro un’emivita plasmatica di appena 1-2 ore. È lo stesso principio del vigabatrin sulla GABA-transaminasi — la durata dell’effetto è governata dal turnover dell’enzima, non dalla permanenza del farmaco. Il vantaggio pratico è che, non essendo metabolizzata dai CYP (viene idrolizzata dalla colinesterasi stessa), ha un profilo di interazioni quasi vuoto: il farmaco ideale per l’anziano politrattato.

3. Esiste in cerotto transdermico. È l’unico anticolinesterasico transdermico, e questo risolve il problema che di fatto ne limitava l’uso: per via orale la rivastigmina è la peggio tollerata dei tre sul piano gastrointestinale — nausea e vomito nel 40-50% in titolazione. Il cerotto abbatte il picco plasmatico e riduce il vomito di circa due terzi a parità di efficacia, ed è oggi la formulazione prevalente.

Ha inoltre l’indicazione registrata nella demenza della malattia di Parkinson, dove è l’unico dei tre.

Struttura

Struttura 2D della rivastigmina (PubChem CID 77991). Formula C₁₄H₂₂N₂O₂, PM 250,34 g/mol.

Un carbammato — la stessa chimica della fisostigmina e della piridostigmina, da cui deriva concettualmente: il gruppo carbamilico è ciò che viene trasferito all’enzima e che spiega l’inibizione prolungata.

Farmacodinamica

Catena d’azione: rivastigmina → carbamila il sito esterasico di AChE e BuChE → entrambi gli enzimi restano inattivi per ~10 ore → ↑↑ acetilcolina corticale e ippocampale → compenso sintomatico del deficit colinergico.

flowchart TD
  A["ACh rilasciata"] --> B["acetilcolinesterasi (AChE)"]
  A --> C["butirrilcolinesterasi (BuChE)"]
  B --> D["idrolisi → segnale spento"]
  C --> D
  R["rivastigmina (carbammato)"] -->|carbamilazione<br/>pseudo-irreversibile| B
  R -->|carbamilazione| C
  B -.-> E["↑ ACh sinaptica per ~10 h"]
  C -.-> E
  E --> F["miglioramento sintomatico cognitivo e funzionale"]
  G["nell'Alzheimer avanzato:<br/>AChE ↓ fino al 15%, BuChE ↑"] --> H["la BuChE diventa l'enzima dominante"]
  H -.->|coperta solo dalla rivastigmina| C
  R --> I["idrolisi da parte della colinesterasi stessa,<br/>NON dai CYP"]
  I --> J["profilo di interazioni quasi vuoto"]

Farmacocinetica

• Biodisponibilità orale: ~36%; il cibo rallenta l’assorbimento e va usato per attenuare la nausea. Il cerotto dà livelli piatti e picco molto più basso.
• Profarmaco: no.
• Metabolismo: ⚠️ non tramite i CYP — idrolisi mediata dalla colinesterasi al sito d’azione, con metabolita decarbamilato scarsamente attivo.
• Legame proteico: ~40%.
• Emivita plasmatica: 1-2 h — irrilevante: l’inibizione enzimatica dura ~10 h → 2 somministrazioni/die per via orale, 1 cerotto/24 h per via transdermica.
• Eliminazione: renale, come metaboliti.

Posologia e monitoraggio

• Orale: 1,5 mg × 2/die, con incrementi di 1,5 mg × 2 non prima di 2 settimane, fino a 6 mg × 2/die. Sempre ai pasti.
• Cerotto: 4,6 mg/24 h → 9,5 mg/24 h dopo 4 settimane (fino a 13,3 mg/24 h nelle forme severe), applicato su cute integra ruotando i siti. ⚠️ Se il trattamento si interrompe per più di 3 giorni, si riprende dalla dose iniziale con nuova titolazione: la ripresa diretta alla dose piena ha causato vomito severo e casi di rottura esofagea. ⚠️ Errori di sovradosaggio con i cerotti (applicazione di un nuovo cerotto senza rimuovere il precedente) sono un problema noto: va istruito il caregiver.

Tossicità

• Gastrointestinali, le limitanti: ⚠️ nausea e vomito (fino al 50% con l’orale in titolazione), diarrea, anoressia, calo ponderale marcato — che nel demente sarcopenico non è un effetto banale.
• Cardiache: bradicardia, sincope, blocchi di conduzione — comuni alla classe.
• Neurologiche: capogiro, cefalea, tremore, agitazione; ⚠️ peggioramento dei sintomi extrapiramidali nel parkinsoniano (tremore).
• Cutanee (cerotto): reazione nel sito di applicazione, generalmente lieve; rara dermatite allergica da contatto.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: ipersensibilità ai carbammati; grave reazione cutanea allergica al cerotto.
• Gruppi speciali: ⚠️ peso < 50 kg → maggiore incidenza di effetti avversi, titolare con cautela; cardiopatia con bradicardia; ulcera peptica; asma/BPCO; anestesia generale → potenzia la succinilcolina.
• Interazioni rilevanti:
  • ⚠️ Anticolinergici (triesifenidile, biperidene, antistaminici, triciclici) → antagonismo diretto: si annullano a vicenda.
  • β-bloccanti e altri bradicardizzanti → sommazione.
  • Succinilcolina → blocco neuromuscolare prolungato.
  • Nessuna interazione da CYP — il suo vantaggio distintivo.
• Antidoto: atropina nella crisi colinergica.

Posto in terapia

Alzheimer da lieve a moderato e — unica dei tre — demenza associata a malattia di Parkinson. È la scelta preferenziale nel paziente politrattato (assenza di interazioni metaboliche) e, nella formulazione transdermica, nel paziente con problemi di deglutizione o intolleranza gastrica. In commercio in Italia in capsule, soluzione orale e cerotto.

🔗 Compare in

• Trattamento Farmacologico dell’Alzheimer — l’unico inibitore che copre anche la butirrilcolinesterasi.
• Inibitori dell’Acetilcolinesterasi — la classe di cui condivide il meccanismo.

Fonti: PubChem CID 77991 (struttura, formula, ATC N06DA03); EMA SmPC Exelon e DailyMed SPL per posologia orale e transdermica, ri-titolazione dopo interruzione, tossicità gastrointestinale e assenza di metabolismo CYP; sbobina 33 per l’inquadramento didattico. Consultate il 2026-08-19.