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Fisostigmina

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Fisostigmina

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Inibitori dell'Acetilcolinesterasi, usata come

antidoto. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-12.

Classe: alcaloide carbammico della fava del Calabar (Physostigma venenosum), amina terziaria; inibitore reversibile dell’acetilcolinesterasi ad azione centrale e periferica · ATC: V03AB19 (antidoto) · S01EB05 (oftalmico) · PubChem CID 5983

Perché questa molecola

È l’unico inibitore dell’acetilcolinesterasi del gruppo miastenico che entra nel cervello, e questa singola differenza ne cambia completamente l’indicazione. Piridostigmina, neostigmina ed edrofonio sono ammonî quaternari e restano fuori dal SNC; la fisostigmina è un’amina terziaria, non carica al pH fisiologico, e attraversa la barriera ematoencefalica. Da qui il suo ruolo: non trattare la placca neuromuscolare, ma rovesciare la sindrome anticolinergica centrale — il delirio, l’agitazione, le allucinazioni di chi si è intossicato con atropina, antistaminici, antidepressivi triciclici o piante come lo stramonio. È la dimostrazione più pulita del cluster che la carica di una molecola decide dove agisce.

Struttura

Struttura 2D di physostigmine (PubChem CID 5983). Formula C₁₅H₂₁N₃O₂, PM 275,35 g/mol.

Possiede il gruppo carbammico che carbamila la serina del sito attivo dell’enzima (come la piridostigmina), ma su uno scheletro pirroloindolico ad amina terziaria: nessun azoto quaternario, quindi lipofilia sufficiente ad attraversare la barriera ematoencefalica.

Farmacodinamica

Catena d’azione: fisostigmina → attraversa la barriera ematoencefalica → carbamilazione reversibile dell’acetilcolinesterasi centrale e periferica → ↑ acetilcolina nelle sinapsi del SNC → ripristino della trasmissione colinergica centrale bloccata dall’antimuscarinico → risoluzione di delirio e agitazione

flowchart TD
  FIS[Fisostigmina<br/>amina terziaria] --> BEE[Attraversa la<br/>barriera ematoencefalica]
  BEE --> CNS[AChE centrale carbamilata]
  FIS --> PER[AChE periferica carbamilata]
  CNS --> ACHC[↑ ACh nelle sinapsi centrali]
  ACHC --> COMP[Compete con l'antimuscarinico<br/>sui recettori M centrali]
  COMP --> DEL[Risoluzione di delirio,<br/>agitazione, allucinazioni]
  PER --> ACHP[↑ ACh in periferia]
  ACHP --> MUS[Miosi, salivazione,<br/>bradicardia]

L’antagonismo è competitivo e indiretto: la fisostigmina non spiazza l’antimuscarinico dal recettore, ma accumula abbastanza acetilcolina da vincere la competizione. Per questo l’effetto dipende dal rapporto fra le due concentrazioni, ed è transitorio.

Farmacocinetica

  • Somministrazione: endovenosa lenta (il bolo rapido è pericoloso: vedi sotto).
  • Inizio d’azione: 3–8 minuti.
  • Durata: breve, 30–60 minuti — più breve dell’emivita della maggior parte degli antimuscarinici che deve antagonizzare. ⚠️ Conseguenza clinica diretta: il paziente può ricadere nel delirio quando la fisostigmina si esaurisce e l’agente tossico è ancora in circolo, per cui va tenuto in osservazione e la dose può dover essere ripetuta.
  • Metabolismo: idrolisi da parte delle colinesterasi.
  • Eliminazione: renale come metaboliti.

Posologia e monitoraggio

Infusione endovenosa lenta (indicativamente in non meno di 5 minuti), titolata sulla risoluzione dei sintomi centrali. ⚠️ Monitoraggio ECG continuo, atropina disponibile, accesso venoso e possibilità di supporto ventilatorio. Un ECG a 12 derivazioni va eseguito prima: la presenza di un QRS largo cambia radicalmente il rischio (vedi Attenzione).

Tossicità

  • ⚠️ Bradicardia e asistolia, soprattutto con somministrazione rapida — l’evento che ha limitato l’uso del farmaco.
  • Convulsioni, favorite dall’iniezione rapida.
  • Effetti muscarinici: ipersalivazione, broncorrea, broncospasmo, vomito, diarrea, miosi, sudorazione.
  • Crisi colinergica nel sovradosaggio.

⚠️ Attenzione

  • ⚠️ Controindicazione critica — l’intossicazione da antidepressivi triciclici: in presenza di QRS largo o di sospetta intossicazione da triciclici la fisostigmina è controindicata, perché sono descritti arresti cardiaci in questo contesto. Lì il trattamento è il bicarbonato di sodio, non l’antidoto colinergico. È l’errore da non fare: i triciclici danno sindrome anticolinergica, ma non si trattano con la fisostigmina.
  • Altre controindicazioni: asma bronchiale, gangrena, disturbi della conduzione, ostruzione meccanica intestinale o urinaria, trattamento concomitante con bloccanti neuromuscolari depolarizzanti.
  • Interazioni rilevanti: Succinilcolina — la fisostigmina inibisce anche le colinesterasi plasmatiche e ne prolunga marcatamente il blocco; β-bloccanti e digossina (bradicardia additiva); altri farmaci colinergici (sommazione).
  • Antidoto della fisostigmina: Atropina — in un’elegante simmetria, l’atropina è sia la molecola che la fisostigmina antagonizza, sia il suo antidoto quando l’effetto colinergico eccede.

Posto in terapia

Antidoto della sindrome anticolinergica (da atropina e altri antimuscarinici, antistaminici di prima generazione, alcuni antipsicotici, piante come Atropa belladonna e Datura stramonium), soprattutto quando prevalgono delirio e agitazione che non rispondono alle benzodiazepine. Impiego oggi riservato e discusso, per il profilo di rischio; in molti centri si preferisce la sedazione con benzodiazepine e la terapia di supporto. Storicamente usata anche come miotico nel glaucoma — indicazione abbandonata.

🔗 Compare in

Fonti: PubChem CID 5983 (struttura, formula, ATC V03AB19 e S01EB05); DailyMed SPL Physostigmine Salicylate per farmacocinetica, posologia, controindicazioni e avvertenze; position paper AACT/EAPCCT sugli antidoti e letteratura tossicologica sulla sindrome anticolinergica; sbobina 13 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-12.

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