Strategia Terapeutica del Parkinson

Poiché la L-DOPA (Levodopa) è il farmaco più potente ma perde efficacia dopo 3-5 anni (vedi Effetti Avversi della L-DOPA e Wearing-off), la strategia generale è riservarla alle fasi non immediate della malattia, usando prima farmaci meno potenti per i sintomi lievi.

Sequenza terapeutica

1. Fasi iniziali: inibitori delle MAO-B o delle COMT, oppure agonisti dopaminergici.
2. Fasi successive: si introduce la L-DOPA, che però smetterà di funzionare dopo 3-5 anni.
3. Quando la L-DOPA perde efficacia: si può aumentare il dosaggio della L-DOPA (nei limiti compatibili con gli effetti collaterali) oppure aggiungere inibitori MAO-B/COMT o agonisti dopaminergici come add-on.

L’effetto terapeutico della L-DOPA si riduce progressivamente nel tempo, per cui è importante usarla nella fase in cui se ne possono ancora sfruttare le potenzialità.

Tabella riassuntiva delle strategie farmacologiche con vantaggi e svantaggi: levodopa + inibitore delle decarbossilasi, inibitori delle COMT (entacapone, tolcapone), agonisti dopaminergici ergolinici e non ergolinici, inibitori delle MAO-B (selegilina, rasagilina), amantadina.

Chi si sceglie, e su cosa

La sequenza per stadi non basta: la scelta reale si fa sul paziente, non solo sulla fase di malattia.

Situazione	Orientamento	Perché
Paziente giovane, sintomi lievi	Pramipexolo, Ropinirolo, Rotigotina o Rasagilina	si posticipa la levodopa e con essa l’orologio delle discinesie, che ha ~10% di rischio cumulativo per anno
Paziente anziano o con decadimento cognitivo	L-DOPA (Levodopa) subito	gli agonisti danno allucinazioni e confusione; nell’anziano l’orizzonte temporale rende meno rilevante il rischio di discinesie
Tremore predominante nel giovane	Triesifenidile o Biperidene in aggiunta	è il sintomo su cui gli anticolinergici funzionano meglio
Fluttuazioni di fine dose (wearing-off)	Entacapone, Rasagilina, Safinamide	si prolunga la vita della levodopa o della dopamina
Discinesie invalidanti	Amantadina, Safinamide	gli unici che le riducono senza sacrificare il controllo motorio
Blocco off improvviso	Apomorfina s.c. in boli	agisce in 5-10 minuti: nessuna compressa arriva in tempo
Fluttuazioni severe e refrattarie	infusione continua: Apomorfina s.c. oppure gel di levodopa + Carbidopa per via digiunale, stimolazione cerebrale profonda	si passa dalla somministrazione pulsatile a quella continua
Parkinsonismo iatrogeno da antipsicotici	Biperidene / Triesifenidile; rivedere l’antipsicotico	non è un Parkinson: la causa è il blocco D2 (vedi Farmaci Antipsicotici (Antagonisti D2))

⚠️ Nessun antiparkinsoniano va sospeso bruscamente. L’interruzione improvvisa di levodopa o di un agonista può scatenare una sindrome simil-maligna da neurolettici (ipertermia, rigidità, rabdomiolisi, alterazione della coscienza), potenzialmente fatale.

Trattamento dei sintomi non motori

Il Parkinson non ha solo aspetti motori: si riscontrano disturbi intestinali, gastrici, cardiaci e cognitivi. Per questi sintomi si usano farmaci specifici sul neurotrasmettitore implicato, in aggiunta ai farmaci antiparkinson.

⚠️ Qui la regola è che molti farmaci sintomatici ovvi sono controindicati, perché bloccano il D2 e peggiorerebbero il parkinsonismo:

• Nausea e gastroparesi → domperidone, che è antagonista D2 ma non attraversa la barriera; ⚠️ mai metoclopramide né proclorperazina.
• Psicosi e allucinazioni → quetiapina o clozapina, le uniche due usabili nel parkinsoniano; ⚠️ mai antipsicotici di prima generazione.
• Demenza del Parkinson → rivastigmina, l’unico anticolinesterasico con questa indicazione registrata.
• Depressione → il pramipexolo ha un effetto antidepressivo proprio; con gli SSRI ⚠️ attenzione all’associazione con gli inibitori delle MAO-B.

🔗 Collegamenti

• L-DOPA (Levodopa) — 💊 cardine della terapia
• Agonisti Dopaminergici (Parkinson) — 💊 fasi iniziali / add-on
• Inibitori delle MAO-B (Parkinson) — 💊 fasi iniziali / add-on
• Inibitori delle COMT (Parkinson) — 💊 add-on
• Altri Farmaci nel Parkinson (Amantadina e Anticolinergici) — 💊 trattamenti secondari