Terapia antiretrovirale (ART)
Storia e principio della terapia combinata
Nel 1988 fu sintetizzato il primo farmaco, un inibitore della trascrittasi: i pazienti sembravano guariti ma morivano 2-3 mesi dopo, perché il farmaco da solo non bastava. La svolta arrivò nel 1997 con la seconda classe, gli inibitori delle proteasi.
Per funzionare la terapia antiretrovirale deve combinare almeno tre classi diverse di farmaci che agiscono su fasi differenti del ciclo virale. Il motivo è che l’HIV è privo di proofreading (il meccanismo che controlla la fedeltà della trascrizione): a ogni replicazione produce milioni di varianti, tra cui ne viene selezionata una resistente al farmaco. Usando tre classi diverse, la probabilità di generare un virus resistente a tutte contemporaneamente è molto bassa.
Oggi esistono sei classi di farmaci: se il virus sviluppa resistenza a due di essi, si cambiano per bloccarne lo sviluppo nonostante le mutazioni. Una delle classi agisce sul legame con CCR5, corecettore necessario all’ingresso del virus.
La terapia si chiamava HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy), poi semplificata in ART (Anti-Retroviral Therapy).
Quando iniziare la terapia
L’approccio è cambiato nel tempo:
- All’inizio si trattava appena disponibili le prime due classi, ma il virus sviluppava resistenza troppo velocemente.
- Si passò quindi a trattare solo alla comparsa dell’AIDS.
- Oggi, disponendo di sei classi, le linee guida prevedono di trattare al momento della diagnosi, anche in fase acuta: il prima possibile (ASAP, As Soon As Possible).
Aspettativa di vita ed effetti collaterali
L’infezione resta trattabile ma non curabile: una volta infetti lo si è per tutta la vita. Un soggetto “ideale” che si infetta e inizia la terapia a 25 anni ha un’aspettativa di vita di circa 70 anni, contro gli 80 di un non infetto: una riduzione di 10-11 anni, con calo anche della qualità di vita.
L’insorgenza mediana delle malattie croniche (diabete, ipertensione, scompenso) è a 36 anni nel soggetto HIV+ contro i 52 del non infetto. Gli organi di un HIV+ che muore a 50 anni sembrano quelli di un settantenne sano: si osserva un invecchiamento precoce correlato all’uso dei farmaci.
Il numero di persone che convivono con l’HIV è molto aumentato (si muore meno), ma anche nel 2020 ci sono stati quasi 1 milione di morti per AIDS nel mondo. Un nuovo farmaco sperimentale che blocca il legame CD4-gp120 fa aumentare i CD4 circolanti, ma a 2 anni dall’inizio non raggiungono i valori di un soggetto sano: funziona, ma non è ottimale.
🔗 Collegamenti
- Patogenesi dell’infezione da HIV — ⬆️ le classi di farmaci bersagliano le fasi del ciclo virale
- Storia naturale dell’infezione da HIV — ➡️ la terapia modifica il decorso
- Vaccino anti-HIV e Profilassi (PEP-PREP) — 💊 antivirali usati anche in profilassi
- Guarigione da HIV — 🔄 la sola guarigione documentata è per delezione di CCR5, non farmacologica