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Osteomielite

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Osteomielite

Sequestri ossei da osteomielite (Otis Historical Archives, National Museum of Health and Medicine). Fonte: Wikimedia Commons (Otis Historical Archives of “National Museum of Health & Med, CC BY 2.0).

Definizione

Infiammazione dell’osso causata da batteri, micobatteri o funghi. Si manifesta con dolore e dolorabilità ossea localizzata, con sintomi sistemici (osteomielite acuta) o senza (osteomielite cronica).

Eziologia

Vie d’insorgenza:

  • diffusione per contiguità da tessuto infetto o da protesi articolare infetta;
  • microrganismi veicolati dal sangue (osteomielite ematogena);
  • ferite aperte (fratture esposte contaminate, chirurgia ortopedica).

Traumi, ischemia e corpi estranei predispongono all’osteomielite, che può svilupparsi anche sotto ulcere da pressione profonde.

Diffusione per contiguità (da tessuto infetto adiacente o ferite aperte)

  • Causa circa l’80% delle osteomieliti; spesso è polimicrobica.
  • Staphylococcus aureus (ceppi meticillino-sensibili e meticillino-resistenti) è presente in ≥ 50% dei pazienti; altri germi comuni sono streptococchi, Gram-negativi enterici e anaerobi.
  • Sedi tipiche:
    • piedi di soggetti diabetici o con vasculopatia periferica;
    • sedi in cui l’osso è stato penetrato da trauma o intervento chirurgico;
    • sedi danneggiate da radioterapia;
    • ossa contigue a ulcere da pressione, come anche e sacro;
    • cranio, per diffusione da un’infezione di seno paranasale, gengiva o dente.

Osteomielite ematogena

Di solito è causata da un singolo microrganismo.

  • Bambini: prevalgono i Gram-positivi; colpisce di solito le metafisi di tibia, femore o omero.
  • Adulti: colpisce in genere le vertebre. Fattori di rischio: età avanzata, debilitazione, emodialisi, drepanocitosi, uso di droghe per via iniettiva.

Germi più comuni per categoria:

PazienteMicrorganismi
Anziano, debilitato o in emodialisiS. aureus (frequente il ceppo meticillino-resistente), Gram-negativi enterici
TossicodipendenteS. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
Anemia falciforme, epatopatia o immunocompromissioneSalmonella

Funghi e micobatteri causano osteomielite ematogena di solito negli immunodepressi o nelle aree endemiche di istoplasmosi, blastomicosi o coccidioidomicosi; spesso sono coinvolte le vertebre.

Fisiopatologia

L’infezione tende a occludere i vasi sanguigni locali, con necrosi ossea e diffusione locale. Può attraversare la corticale, diffondersi sotto il periostio e formare ascessi sottocutanei che drenano spontaneamente attraverso la cute.

  • Nell’osteomielite vertebrale può svilupparsi un ascesso paravertebrale o epidurale.
  • Se il trattamento dell’osteomielite acuta ha successo solo parziale, si sviluppa un’osteomielite cronica di basso grado.

Quadro clinico

  • Osteomielite acuta delle ossa periferiche: perdita di peso, affaticamento, febbre; calore, tumefazione, eritema e dolorabilità locali.
  • Osteomielite vertebrale: dolore e dolorabilità lombari localizzati, con spasmo dei muscoli paravertebrali che non risponde al trattamento conservativo. Nelle fasi avanzate può comprimere midollo o radici nervose, con dolore radicolare e debolezza o intorpidimento degli arti. I pazienti sono spesso apiretici.
  • Osteomielite cronica: dolore osseo intermittente per mesi o anni, dolorabilità e fistole drenanti.

Diagnosi

Sospetto clinico

  • Acuta: dolore osseo periferico localizzato con febbre e malessere, oppure dolore vertebrale localizzato refrattario, soprattutto in pazienti con fattori di rischio di batteriemia.
  • Cronica: dolore osseo localizzato persistente, soprattutto in presenza di fattori di rischio.

Esami

  • VES o proteina C-reattiva.
  • Imaging:
    • RX come primo esame;
    • TC e RM sono le metodiche di elezione se la RX non è dirimente o i sintomi sono acuti: definiscono le anomalie e rivelano infezioni adiacenti (ascessi paravertebrali o epidurali, faccette articolari infette);
    • in alternativa, scintigrafia ossea con tecnezio-99m: mostra le anomalie prima della RX, ma non distingue infezione, fratture e tumori;
    • scintigrafia con leucociti marcati con indio-111: aiuta a localizzare meglio le aree infette viste alla scintigrafia ossea.
  • Esame colturale dell’osso, dell’ascesso o di entrambi.

Diagnosi batteriologica

È necessaria per la terapia ottimale. Il tessuto per coltura e antibiogramma si ottiene con biopsia ossea con ago o escissione chirurgica, e con aspirazione o sbrigliamento degli ascessi. La coltura della secrezione della fistola non rivela necessariamente il patogeno dell’osso. Biopsia e coltura devono precedere l’antibiotico, salvo in caso di shock o deficit neurologici.

Terapia

  • Antibiotici.
  • Chirurgia in caso di ascesso, sintomi sistemici, potenziale instabilità vertebrale o osso molto necrotico.

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