Trattamento dei Tumori della Testa e del Collo

I principali trattamenti sono la chirurgia e la radioterapia, usate singolarmente o in combinazione, con o senza chemioterapia.

Protesi fonatoria: valvola tracheo-esofagea dopo laringectomia. Fonte: Wikimedia Commons (Laryngectomy 2010, CC BY-SA 3.0).

Scelta tra chirurgia e radioterapia

Molti tumori, indipendentemente dalla loro ubicazione, rispondono in modo simile a chirurgia e radioterapia: la decisione può quindi basarsi anche su altri fattori, come le preferenze del paziente o la morbilità legata alla specifica sede.

Per certe sedi vi è invece una netta superiorità di una delle due modalità: la chirurgia è preferibile per la malattia in stadio precoce della cavità orale, perché la radioterapia può causare osteoradionecrosi mandibolare.

La chirurgia endoscopica è divenuta d’uso più frequente: in casi selezionati dimostra tassi di guarigione simili o migliori di quelli della chirurgia a cielo aperto o della radioterapia, con morbilità significativamente inferiore. Gli approcci endoscopici si eseguono abitualmente con bisturi laser e sono utilizzati anche nel trattamento di tumori seno-nasali specifici.

Trattamento dei linfonodi

Se la radioterapia è scelta come terapia di prima linea, viene somministrata sulla sede primaria e talora bilateralmente sui linfonodi cervicali. Il trattamento dei linfonodi, chirurgico o radioterapico, è determinato dal sito primario, dai criteri istologici e dal rischio di metastasi linfonodali:

• le lesioni in fase iniziale spesso non richiedono il trattamento dei linfonodi;
• le sedi ricche di vasi linfatici (orofaringe, sovraglottide) richiedono di solito radioterapia sui linfonodi indipendentemente dallo stadio;
• le sedi con minor numero di vasi linfatici (laringe) di solito non necessitano di radioterapia sulle stazioni linfonodali nella malattia in stadio precoce.

La radioterapia a intensità modulata permette l’irradiazione di un’area specifica, riducendo potenzialmente gli eventi avversi senza compromettere il controllo del tumore.

Malattia avanzata (stadio III e IV)

Richiede spesso un trattamento multimodale, combinazione di chemioterapia, radioterapia e chirurgia.

L’invasione di strutture ossee o cartilaginee implica la resezione chirurgica del sito primario e, usualmente, dei linfonodi regionali, dato l’elevato rischio di diffusione linfonodale. Se il T primario è trattato chirurgicamente, la radioterapia sui linfonodi è riservata a situazioni ad alto rischio (metastasi linfonodali multiple o con estensione extra-capsulare). La radioterapia postoperatoria è da preferire alla preoperatoria, perché i tessuti irradiati cicatrizzano con difficoltà.

L’aggiunta della chemioterapia alla radioterapia adiuvante sul collo migliora il controllo regionale e la sopravvivenza, ma comporta rischi aggiunti notevoli (disfagia, mielosoppressione): la decisione va valutata attentamente.

Il carcinoma squamocellulare avanzato senza infiltrazione ossea viene spesso trattato con chemioterapia concomitante a radioterapia. Pur consentendo il salvataggio d’organo, il trattamento chemio-radioterapico combinato raddoppia il tasso di tossicità acute, soprattutto di disfagia grave. La radioterapia esclusiva è indicata nei pazienti debilitati con malattia avanzata che presentino controindicazioni alla chemioterapia e un rischio anestesiologico troppo elevato.

Ruolo della chemioterapia

La chemioterapia esclusiva non è quasi mai utilizzata come trattamento primario a fini curativi. La chemioterapia primaria è riservata ai tumori radiosensibili, come il linfoma di Burkitt, o ai pazienti con metastasi diffuse (interessamento epatico o polmonare).

Cisplatino, fluorouracile, bleomicina e metotrexato sono di aiuto nel trattamento palliativo del dolore e riducono la massa tumorale in pazienti non trattabili con altre modalità: la risposta iniziale può essere buona ma non è duratura e la malattia quasi sempre recidiva.

I farmaci mirati come il cetuximab sono sempre più utilizzati al posto dei chemioterapici tradizionali in pazienti selezionati, ma i dati di efficacia sono finora limitati.

Approccio multidisciplinare e ricostruzione

La pianificazione del trattamento deve avvenire nell’ambito di un gruppo multidisciplinare: ogni paziente va valutato collegialmente dagli specialisti coinvolti, insieme a radiologi e patologi. Una volta stabilito il trattamento, il paziente afferisce a un gruppo comprendente chirurghi ORL e plastici, oncologi medici e radioterapisti, logopedisti, dentisti e nutrizionisti.

I chirurghi plastici e ricostruttivi hanno un ruolo crescente: le tecniche di trasferimento di lembi liberi permettono ricostruzioni funzionali e cosmetiche che migliorano significativamente la qualità della vita dopo procedure invasive o demolitive. Siti donatori comuni:

• fibula — ricostruzione della mandibola;
• porzione radiale dell’avambraccio — lingua e pavimento della cavità orale;
• porzione anterolaterale della coscia — laringe o faringe.

Trattamento della recidiva

La gestione dei tumori che recidivano dopo la terapia è complessa e ha potenziali complicanze. Una massa palpabile o una lesione ulcerata con edema o dolore nella sede primaria dopo terapia suggerisce fortemente un tumore persistente: tali pazienti necessitano di TC a scansioni sottili o di RM.

• Recidiva locale dopo chirurgia: si asportano, insieme al tumore residuo, tutti i piani cicatriziali e i lembi ricostruttivi. Radioterapia, chemioterapia o entrambe sono di efficacia limitata.
• Recidiva dopo radioterapia: meglio trattata con intervento chirurgico. Alcuni pazienti possono trarre beneficio da trattamenti radioterapici supplementari, approccio però ad elevato rischio di effetti avversi.
• Gli inibitori del checkpoint immunitario pembrolizumab e nivolumab sono disponibili per le patologie ricorrenti o metastatiche resistenti alla chemioterapia a base di platino, con dati di efficacia finora limitati.

🔗 Collegamenti

• Stadiazione dei Tumori della Testa e del Collo — ⬆️ lo stadio guida la strategia
• Prognosi dei Tumori della Testa e del Collo — 🔗 impatto del trattamento sulla sopravvivenza
• Trattamento del Carcinoma Squamocellulare Orale — 📋 declinazione in sede orale