Agenti Trombolitici e Fibrinolitici

Farmaci che agiscono nella fase post-coagulazione: dopo che si è formato il trombo, lo sciolgono. Attivano il plasminogeno, che diventa plasmina e degrada la fibrina, smontando la maglia proteica del coagulo (vedi Cascata della Coagulazione).

Quando si usano

Quando un coagulo dà un’ischemia potenzialmente fatale: lo scopo è ripristinare rapidamente il flusso accelerando la proteolisi del trombo. Vanno considerati nell’ambito di una terapia che preveda anche anticoagulanti e antiaggreganti, perché la presenza del coagulo indica un processo coagulativo ancora attivo (rischio di ri-trombosi, data anche l’emivita breve di questi farmaci).

Indicazioni: infarto, stroke/ictus, ischemia, occlusione di arteria periferica, tromboembolismo venoso, embolia polmonare.

Agenti non fibrino-specifici

• Streptochinasi: prodotta dagli streptococchi β-emolitici; si lega al plasminogeno formando un complesso che degrada la fibrina. Non ha attività enzimatica propria — è il complesso streptochinasi-plasminogeno a fare da attivatore.
• Anistreplasi (APSAC, anisoylated plasminogen streptokinase activator complex): profarmaco già complessato; somministrata viene diacetilata e diventa un complesso plasminogeno-streptochinasi già attivo.
• Urochinasi: enzima umano sintetizzato dal rene; attiva direttamente il plasminogeno.

Sono dati per via endovenosa, con attività rapida ed emivita breve. Attivando il plasminogeno ovunque nel plasma, consumano anche il fibrinogeno circolante, il fattore V e il fattore VIII: ne risulta uno stato litico sistemico che è la causa del loro maggior rischio emorragico.

Agenti fibrino-specifici

Alteplase, reteplase, tenecteplase: ottenuti con tecnologia del DNA ricombinante a partire dall’attivatore tissutale del plasminogeno umano (t-PA). Attivano il legame fibrina-plasminogeno piuttosto che il plasminogeno libero; la loro attività è stimolata dalla presenza di fibrina, quindi agiscono dove c’è il coagulo.

Vantaggi: azione mirata al sito del coagulo, minore fibrinolisi sistemica e quindi minor rischio di sanguinamento; meno antigenici (evitano gli anticorpi anti-streptococcici che la streptochinasi può indurre, pericolosi in pazienti già sensibilizzati).

Effetti avversi

• Sanguinamento (rimuovono trombi), più evidente nel sito di iniezione/catetere, ma possibile anche a distanza (gastrointestinale, cerebrale). Rischioso in chi ha avuto un ictus emorragico.
• Ri-trombosi dopo trombolisi → si imposta una terapia anticoagulante per mantenere l’effetto.

Molecole della classe

Molecola	Fibrino-specifica?	Cosa la distingue
Streptochinasi	no	il capostipite, proteina batterica senza attività enzimatica propria. ⚠️ antigenica: una volta sola nella vita (anticorpi neutralizzanti per anni). Ipotensione nel 10–50 % da bradichinina. Costo bassissimo → resta nei contesti a risorse limitate
Anistreplasi	no	profarmaco già complessato con il plasminogeno, diacetilato in vivo. Ritirata: stessa antigenicità della streptochinasi senza vantaggi sufficienti
Urochinasi	no	enzima umano di origine renale → non antigenica, ri-somministrabile. Attiva direttamente il plasminogeno, ma con stato litico sistemico pieno; uso oggi marginale (trombolisi loco-regionale)
Alteplase	sì	rt-PA, il capostipite dei fibrino-specifici. Unico approvato per l’ictus ischemico, finestra 4,5 ore. Emivita 4–5 min → bolo + infusione di 60–90 min. Nell’ictus la dose è più bassa che nell’infarto
Reteplase	sì	variante deleta del t-PA (privata dei domini finger, EGF e kringle-1): emivita più lunga, si dà in doppio bolo a 30 minuti. Fibrino-specificità inferiore all’alteplase
Tenecteplase	sì	t-PA con tre mutazioni (TNK): emivita 20–24 min, fibrino-specificità 14×, resistenza al PAI-1 80×. 🔑 bolo unico in 5–10 secondi → è il trombolitico della trombolisi pre-ospedaliera

L’antidoto comune a tutti è l’acido tranexamico; nell’emorragia maggiore si aggiunge crioprecipitato per ripristinare il fibrinogeno consumato.

Antifibrinolitici (effetto opposto)

Agenti antiplasmina come l’acido tranexamico bloccano lo scioglimento del coagulo: si usano in pazienti con sanguinamenti. L’acido tranexamico è un analogo della lisina che satura i siti con cui il plasminogeno si aggancia alla fibrina — il coagulo resta, ma diventa non attaccabile. ⚠️ Nei grandi trial (CRASH-2 nel trauma, WOMAN nell’emorragia post-partum) riduce la mortalità solo se somministrato entro 3 ore; oltre quella soglia il beneficio svanisce e compare un segnale di danno.

🔗 Collegamenti

• Cascata della Coagulazione — ⬆️ degradano la fibrina prodotta dalla cascata
• Eparine (UFH e LMWH) — 💊 affiancano la trombolisi per prevenire la ri-trombosi
• Antiaggreganti Piastrinici — 💊 affiancati nella gestione del coagulo
• Acido Tranexamico — 🔄 l’effetto opposto: protegge il coagulo invece di scioglierlo