Eparine (UFH e LMWH)

Anticoagulanti iniettabili. Si distinguono in:

• Eparina non frazionata (UFH, UnFractionated Heparin): molecola estrattiva, alto peso molecolare (~15000 Da).
• Eparina a basso peso molecolare (LMWH, Low Molecular Weight Heparin): frammenti ottenuti per degradazione enzimatica dell’eparina non frazionata. Diversi sistemi proteolitici danno frammenti attivi di struttura diversa; la più usata nei reparti è l’enoxaparina.

Meccanismo d’azione

L’effetto anticoagulante dell’eparina è indiretto: si lega all’antitrombina III, la attiva e ne potenzia il legame ai fattori della coagulazione, inibendone la funzione (vedi Cascata della Coagulazione). Dopo che l’ATIII ha inibito il fattore, l’eparina si stacca ed è disponibile per legare un’altra ATIII (azione catalitica).

Differenza di bersaglio legata alla lunghezza della catena:

• LMWH e fondaparinux: legano l’ATIII e bloccano soprattutto il fattore Xa.
• UFH: lega l’ATIII e blocca sia il Xa sia la trombina (IIa) — prima la conversione di II in IIa, poi l’effetto del IIa sulla conversione fibrinogeno→fibrina.

⚠️ In caso di deficit di ATIII (es. epatopatia) l’eparina non funziona, perché manca il suo bersaglio. Si può somministrare ATIII in terapia per rendere efficace l’eparina.

Farmacocinetica

• Origine biologica (soprattutto maiali; gran parte prodotta in Cina, tanto che la peste suina ne ha fatto aumentare i prezzi). La LMWH deriva da trattamento enzimatico (peso 15000 → 5000 Da).
• Biodisponibilità sottocute: bassa per la UFH; 90–100% per LMWH e fondaparinux (in endovena la biodisponibilità è maggiore).
• Clearance: epatica per la UFH, renale per la LMWH.
• Emivite differenti tra i due tipi.
• Esiste un antidoto che reverte l’effetto delle eparine: la protamina solfato, che neutralizza l’eparina per accoppiamento di carica (policatione contro polianione). La reversione è completa per la UFH ma solo parziale (~60 %) per la LMWH, perché la protamina annulla bene l’attività anti-IIa e male quella anti-Xa — che nella LMWH è quella dominante. Per il Fondaparinux non esiste antidoto.

Indicazioni

• Tromboembolismo venoso
• Trattamento di profilassi
• Trombosi venosa profonda
• Pazienti dopo rivascolarizzazione coronarica
• Profilassi chirurgica (preferita la LMWH, a minor rischio di sanguinamento)

Monitoraggio dell’efficacia

• PTT: valuta la via intrinseca e parte della comune → usato per monitorare la UFH (effetto più imprevedibile, monitoraggio più stretto).
• Attività anti-fattore Xa: per LMWH, fondaparinux e DOAC anti-Xa. Si misura l’attività residua del fattore Xa rispetto al plasma di donatori sani; nella LMWH non serve farlo di routine.
• L’INR valuta la via estrinseca (rilevante per il Warfarin, non per le eparine).

Effetti avversi

• Sanguinamento (effetto cardine di tutti gli anticoagulanti); rischio minore con LMWH.
• Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) — vedi Trombocitopenia Indotta da Eparina (HIT), più frequente con UFH.
• Tendenza all’osteoporosi (minore con LMWH).

Molecole della classe

Molecola	Cosa la distingue	Particolarità
Eparina non frazionata (UFH)	catene lunghe (~15000 Da), rapporto anti-Xa/anti-IIa 1:1	l’unica che blocca anche la trombina; clearance epatica → usabile nell’insufficienza renale grave; effetto imprevedibile, richiede il PTT; reversione completa con la protamina
Enoxaparina	la LMWH di riferimento nei reparti	biodisponibilità sc ~92 %, niente PTT di routine, clearance renale; è la molecola su cui si studia il passaggio UFH → LMWH
Dalteparina	LMWH con PM medio leggermente superiore	preferita nel tromboembolismo venoso oncologico, dove ha le evidenze più solide
Nadroparina	LMWH a dosaggio per fasce di peso	profilassi chirurgica e medica; profilo sovrapponibile all’enoxaparina

Non sono eparine, ma agiscono sullo stesso bersaglio: il Fondaparinux (pentasaccaride sintetico, solo anti-Xa) e — a monte di tutto — l’Antitrombina III concentrata, che si somministra quando è la sua carenza a rendere l’eparina inefficace. L’antidoto della classe è la protamina solfato.

🔗 Collegamenti

• Cascata della Coagulazione — 🔗 agiscono via ATIII su Xa e trombina
• Fondaparinux — 🔄 anch’esso inibitore indiretto di Xa, ma pentasaccaride sintetico
• Trombocitopenia Indotta da Eparina (HIT) — ⬇️ effetto avverso
• Anticoagulanti Orali Diretti (DOAC) — 🔄 alternativa orale, azione diretta
• Inibitori Diretti della Trombina (irudine e argatroban) — 🔄 alternativa nei pazienti con HIT