Anticoagulanti Orali Diretti (DOAC)

Anticoagulanti orali di nuova generazione, detti anche NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali). A differenza delle eparine e del Fondaparinux, agiscono in modo diretto e indipendente dall’antitrombina III, legandosi al loro specifico bersaglio.

Meccanismo d’azione (per bersaglio)

• Inibitori diretti del fattore Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban — si legano direttamente al fattore Xa.
• Inibitore diretto della trombina (IIa): dabigatran — si lega alla trombina.

(Vedi Cascata della Coagulazione.)

Farmacocinetica e interazioni

Si assumono per via orale, una o due volte al giorno secondo il farmaco. Sono meno dipendenti dai citocromi rispetto al Warfarin:

• Dabigatran: eliminato per coniugazione epatica; poco dipendente anche dalla glicoproteina P intestinale → meno soggetto a interazioni.
• Rivaroxaban: metabolismo da CYP3A4 e CYP2J2, più una quota indipendente dai citocromi.
• Apixaban ed edoxaban: dipendono dal CYP3A4.

Tutti i DOAC sono substrati della glicoproteina P (vedi Proteine di Trasporto (P-glicoproteina)), meccanismo di interazione rilevante:

• Edoxaban: molto sensibile alla glicoproteina P, poco al CYP3A4 (metabolizzato solo per ~4%); un inibitore forte del solo CYP3A4 è ininfluente, mentre un inibitore della glicoproteina P ha effetto rilevante.
• Rivaroxaban e apixaban: circa a metà — serve agire su entrambe le vie per effetti rilevanti.

Monitoraggio

Non richiedono il monitoraggio dell’INR: l’INR non correla con la loro attività (si può scoagulare il paziente con INR normale). Solo in casi selezionati (interazioni rilevanti, peggioramento della funzione renale — l’eliminazione è molto renale, soprattutto per dabigatran e rivaroxaban) si usa l’attività anti-fattore Xa, convertibile in quantità di farmaco, eseguibile in pronto soccorso in circa un’ora. Questo li rende più gestibili (es. pazienti pediatrici — approvati rivaroxaban e dabigatran — o allettati a casa, che eviterebbero prelievi ripetuti per l’INR).

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(Integrazione da: sbobina 21)

Antidoto del Dabigatran: Idarucizumab

Il Dabigatran è l’unico DOAC che inibisce la trombina. In caso di sovradosaggio esiste un antidoto: l’Idarucizumab, anticorpo monoclonale che lega e inattiva il Dabigatran.

🔗 Collegamenti

• Cascata della Coagulazione — 🔗 bloccano direttamente Xa (riva/api/edoxaban) o IIa (dabigatran)
• Warfarin — 🔄 alternativa orale storica, più interazioni e necessità di INR
• Proteine di Trasporto (P-glicoproteina) — 🔗 substrati: principale via di interazione
• Inibitori Diretti della Trombina (irudine e argatroban) — 🔗 il dabigatran condivide il bersaglio (trombina)