Trombocitopenia Indotta da Eparina (HIT)

Effetto avverso delle Eparine (UFH e LMWH), che si verifica in meno del 5% dei casi. È associata soprattutto all’eparina non frazionata (UFH), meno frequentemente alla LMWH.

Meccanismo

In alcuni pazienti l’eparina induce la formazione di anticorpi anti-PF4 (fattore piastrinico 4). Questi anticorpi causano una riduzione delle piastrine (trombocitopenia).

“Heparin-induced Thrombocytopenia Pathway” (Wikimedia Commons, PharmGKB, CC BY-SA 4.0).

Il passaggio decisivo è che l’eparina, polianione, avvolge il tetramero di PF4 (policatione rilasciato dai granuli α piastrinici) e gli impone un cambiamento conformazionale che genera un neoepitopo. Gli anticorpi IgG che si formano contro il complesso PF4-eparina legano poi il recettore FcγRIIa sulla piastrina e la attivano.

Il paradosso della HIT

Le piastrine non vengono distrutte passivamente: vengono attivate e consumate. Il paziente con HIT quindi non sanguina — trombizza (trombosi venose e arteriose, necrosi cutanea, gangrena degli arti). È il motivo per cui la HIT non si tratta sospendendo l’anticoagulante, ma sostituendolo.

Perché la UFH più della LMWH. Il neoepitopo si forma solo se la catena di eparina è abbastanza lunga da avvolgere il tetramero. Le catene corte dell’enoxaparina ci riescono molto meno, e il Fondaparinux — pentasaccaride puro — quasi mai. Da qui il gradiente di rischio UFH > LMWH > fondaparinux.

Diagnosi

• Punteggio clinico 4T (entità della Trombocitopenia, Timing rispetto all’esposizione — tipicamente 5–10 giorni, Trombosi, assenza di alTre cause).
• Anticorpi anti-PF4/eparina in ELISA: molto sensibile ma poco specifico (molti pazienti sieroconvertono senza ammalarsi) → da solo non fa diagnosi.
• Test funzionali di conferma: SRA (serotonin release assay) o HIPA.

Conseguenza terapeutica

La HIT controindica l’ulteriore uso dell’eparina: bisogna cambiare anticoagulante, ad esempio passando a Fondaparinux, a un DOAC o a un inibitore diretto della trombina (in chi deve fare una rivascolarizzazione coronarica, dare di nuovo eparina sarebbe un errore perché ne riprodurrebbe l’effetto sulle piastrine).

⚠️ La LMWH non è un’alternativa: gli anticorpi anti-PF4/eparina cross-reagiscono con i complessi formati dalle catene corte.

Situazione	Anticoagulante da scegliere
HIT con insufficienza renale	Argatroban — l’unico a eliminazione biliare, dose invariata
HIT che richiede PCI	Bivalirudina — emivita 25 min, farmaco della sala di emodinamica
HIT stabile, anticoagulazione prolungata	Fondaparinux o un DOAC

⚠️ Mai iniziare il warfarin da solo in fase acuta: la caduta rapida della proteina C, che ha emivita più breve dei fattori pro-coagulanti, può scatenare una gangrena venosa degli arti. Prima l’inibitore diretto della trombina, poi la sovrapposizione.

🔗 Collegamenti

• Eparine (UFH e LMWH) — ⬆️ causa (soprattutto UFH)
• Fattore Piastrinico 4 (PF4) — 🔗 l’antigene contro cui si formano gli anticorpi
• Inibitori Diretti della Trombina (irudine e argatroban) — 💊 alternativa nei pazienti con HIT
• Fondaparinux — 💊 alternativa