Inibitori Diretti della Trombina (irudine e argatroban)
Anticoagulanti che inibiscono direttamente la trombina (fattore IIa), indipendentemente dall’antitrombina III.
Farmaci e origine
Sono derivati sintetici endovenosi dell’irudina, l’anticoagulante naturale della sanguisuga (hirudo medicinalis), che lo usa per succhiare meglio il sangue:
- Bivalirudina, desirudina, lepirudina — derivati dell’irudina.
- Argatroban — struttura differente (sostituzione N-terminale dell’arginina), ma agisce sempre inibendo la trombina.
Nessuno di questi farmaci richiede l’antitrombina III come cofattore, e nessuno lega il PF4: sono le due ragioni per cui restano utilizzabili dove l’eparina fallisce (deficit di ATIII) o è vietata (HIT).
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Farmacocinetica
- Via di somministrazione: iniettiva per bivalirudina, lepirudina e argatroban; sottocutanea per la desirudina.
- Alcuni inibitori sono reversibili, altri irreversibili.
- Metabolismo: renale per la bivalirudina, epatico per gli altri.
- Emivita breve (minuti o poche ore).
- Eliminazione renale (in parte immodificata), biliare per l’argatroban, renale in parte immodificata per la desirudina.
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Indicazioni
- Bivalirudina, lepirudina, argatroban: pazienti che devono fare una rivascolarizzazione coronarica (PCI, percutaneous coronary intervention), soprattutto in chi ha avuto la HIT (in cui ridare eparina sarebbe un errore).
- Desirudina: prevenzione del tromboembolismo venoso nei pazienti dopo chirurgia ortopedica di anca e ginocchio.
Effetti avversi
- Sanguinamento (effetto cardine, come per tutti gli anticoagulanti).
- Irritazione/reazioni di ipersensibilità nel sito di iniezione.
- Alcuni effetti riportati dipendono in realtà dalla criticità del paziente (infarto in corso, rivascolarizzazione) più che dal farmaco.
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Molecole della classe
| Molecola | Cosa la distingue | Particolarità |
|---|---|---|
| Bivalirudina | inibitore bivalente (sito catalitico + esosito 1), derivato dell’irudina | emivita 25 minuti, la più breve: la trombina stessa taglia il peptide e si riattiva. È l’anticoagulante della sala di emodinamica; eliminazione mista, dose ridotta se ClCr < 30 |
| Argatroban | monovalente, non deriva dall’irudina ma dall’arginina | l’unico a eliminazione biliare: dose invariata nel nefropatico → è il farmaco della HIT con insufficienza renale. ⚠️ allunga anche l’INR, complicando il passaggio al warfarin |
| Desirudina | l’unica sottocutanea della classe | profilassi del tromboembolismo venoso dopo protesi d’anca e ginocchio; eliminazione renale |
| Lepirudina | irudina ricombinante, storicamente il primo farmaco approvato per la HIT | ritirata dal commercio: induceva anticorpi neutralizzanti con rischio di anafilassi alla riesposizione, ed era interamente renale |
L’analogo orale di questa classe è il dabigatran, che condivide il bersaglio ma non la via di somministrazione. Nessuno degli inibitori parenterali ha un antidoto: si sospende l’infusione e si attende — cosa praticabile solo grazie alle emivite brevissime.
🔗 Collegamenti
- Cascata della Coagulazione — 🔗 inibiscono direttamente la trombina (IIa)
- Trombocitopenia Indotta da Eparina (HIT) — 💊 indicazione d’elezione nei pazienti con HIT
- Anticoagulanti Orali Diretti (DOAC) — 🔄 il dabigatran è l’analogo orale anti-trombina