Bivalirudina

Scheda-farmaco — singola molecola citata in Inibitori Diretti della Trombina (irudine e argatroban). Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-13.

Classe: inibitore diretto della trombina, parenterale · ATC: B01AE06 · Nome commerciale (IT): Angiox · PubChem CID 16129704

Perché questa molecola

È l’inibitore diretto della trombina della sala di emodinamica: il farmaco che si usa durante la PCI, soprattutto nel paziente con HIT in cui ridare eparina sarebbe un errore. Il suo delta è duplice e insolito:

1. È l’unico inibitore diretto della trombina il cui legame è reversibile per autodistruzione: la trombina, una volta legata, taglia la bivalirudina stessa e si riattiva.
2. Da qui l’emivita di 25 minuti, la più breve della classe — che compensa l’assenza di un antidoto.

Struttura

Struttura 2D della bivalirudina (PubChem CID 16129704). Formula C₉₈H₁₃₈N₂₄O₃₃, PM 2180 g/mol. È un polipeptide sintetico di 20 amminoacidi: la sequenza N-terminale D-Phe-Pro-Arg-Pro occupa il sito catalitico, un ponte di quattro glicine fa da spaziatore e la coda C-terminale (analoga all’irudina della sanguisuga) si aggancia all’esosito 1. Da questo doppio ancoraggio il prefisso “bi-”.

Farmacodinamica

Inibitore bivalente: lega contemporaneamente il sito catalitico e l’esosito 1 (il sito di riconoscimento del fibrinogeno) della trombina. Come tutti gli inibitori diretti agisce sulla trombina libera e su quella legata al coagulo, senza bisogno dell’antitrombina III e senza legare il PF4 — la ragione per cui non può innescare né riattivare una HIT.

flowchart TD
  A["BIVALIRUDINA (20 aa)"] --> B["sito catalitico della trombina"]
  A --> C["esosito 1 (sito del fibrinogeno)"]
  B --> D["inibizione della trombina libera E legata alla fibrina"]
  D --> E["✘ fibrina · ✘ attivazione piastrinica via PAR-1"]
  B -. "la trombina taglia il legame Arg3-Pro4 del peptide" .-> F["autodissociazione → trombina riattivata"]
  F --> G["emivita 25 min: effetto che si spegne da solo"]

Il meccanismo di uscita. La trombina, dopo essere stata inibita, idrolizza il legame Arg3–Pro4 della bivalirudina stessa: il frammento N-terminale si stacca e l’enzima recupera lentamente attività. È un’inibizione transitoria e auto-limitante — un profilo di sicurezza costruito nella molecola.

Farmacocinetica

• Solo endovenosa (peptide: per bocca verrebbe digerito).
• Emivita 25 minuti nel paziente con funzione renale normale; sale a ~57 min se ClCr < 30 e a ~3,5 h in dialisi.
• Eliminazione mista: ~80 % per proteolisi plasmatica aspecifica, ~20 % renale. È il motivo per cui, a differenza della lepirudina, resta usabile — con dose ridotta — anche nell’insufficienza renale.
• Dializzabile (~25 % rimosso).
• Nessun metabolismo citocromiale, nessuna interazione farmacocinetica rilevante.

Posologia e monitoraggio

• PCI: bolo 0,75 mg/kg e.v., poi infusione 1,75 mg/kg/h per la durata della procedura.
• HIT con necessità di PCI: bolo 0,75 mg/kg, infusione 1,75 mg/kg/h.
• Insufficienza renale grave: infusione ridotta a 1 mg/kg/h (ClCr < 30) — il bolo resta invariato.
• Monitoraggio: ACT (activated clotting time) in sala di emodinamica; il PTT in reparto. L’effetto è comunque molto prevedibile e spesso non si monitora.

Tossicità

• Sanguinamento — ma con meno emorragie maggiori dell’eparina + inibitori GPIIb/IIIa negli studi sulla PCI: è il suo argomento di vendita clinico.
• Trombosi acuta dello stent nelle prime 24 h: rischio segnalato (studio HORIZONS-AMI) e legato proprio all’emivita brevissima, che lascia il paziente scoperto appena finita l’infusione. Si previene prolungando l’infusione a dose piena dopo la procedura.
• Ipotensione, dolore lombare, nausea, cefalea.
• Non induce anticorpi neutralizzanti clinicamente rilevanti (a differenza della lepirudina, che poteva dare anafilassi alla riesposizione ed è stata per questo ritirata).

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: sanguinamento attivo, endocardite batterica subacuta, ipertensione grave non controllata, insufficienza renale grave/dialisi (relativa).
• Interazioni: additive con antiaggreganti, trombolitici e altri anticoagulanti.
• Nessun antidoto. La gestione del sanguinamento è sospendere l’infusione e attendere — cosa che rende accettabile l’assenza di antidoto solo grazie all’emivita di 25 minuti. In emergenza: emodialisi/emofiltrazione, PCC, supporto trasfusionale.

Posto in terapia

Anticoagulante procedurale nella PCI e nelle sindromi coronariche acute, in alternativa all’eparina; prima scelta nel paziente con HIT o con anticorpi anti-PF4 documentati che deve essere rivascolarizzato. Fuori dalla sala di emodinamica il suo uso è marginale: per l’anticoagulazione prolungata nella HIT si preferisce l’argatroban, che non dipende dal rene.

🔗 Compare in

• Inibitori Diretti della Trombina (irudine e argatroban) — derivato dell’irudina, uso nella PCI.
• Trombocitopenia Indotta da Eparina (HIT) — alternativa all’eparina nel paziente da rivascolarizzare.

Fonti: PubChem CID 16129704 (struttura, sequenza, formula, PM); EMA SmPC Angiox e DailyMed SPL (posologia, aggiustamento renale, controindicazioni); StatPearls “Bivalirudin” (meccanismo bivalente, autodissociazione, emivita, HORIZONS-AMI). Consultate il 2026-08-13.