Fosfomicina

Scheda-farmaco — antibatterico urinario citato in Resistenza agli Antivirali come la

terapia verso cui si è spostato l’uso, permettendo alla Nitrofurantoina di tornare efficace. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-14.

Classe: derivato dell’acido fosfonico, inibitore della sintesi della parete batterica · ATC: J01XX01 · Nomi commerciali (IT): Monuril, Fosfocina · WHO AWaRe: Access (formulazione orale) · PubChem CID 446987

Perché questa molecola

È il farmaco della singola bustina: una dose orale sola, 3 grammi, e la cistite è trattata. Nessun altro antibatterico ottiene lo stesso risultato con una sola somministrazione, e questo azzera in radice il problema dell’aderenza — la ragione per cui, negli ultimi vent’anni, gran parte della prescrizione per le infezioni urinarie si è spostata su di lei. Nella nota madre è l’esempio del movimento opposto del feedback della resistenza: mentre la nitrofurantoina si riposava e riguadagnava efficacia, era la fosfomicina a sostenere la pressione selettiva.

Farmacologicamente è unica per due motivi:

1. Colpisce la parete più a monte di tutti gli altri. Le penicilline bloccano l’ultimo passaggio della sintesi del peptidoglicano (la transpeptidazione); la fosfomicina blocca il primo, l’enzima MurA, prima ancora che il precursore esista. Nessun altro antibatterico in commercio agisce a quel livello, e questo significa nessuna resistenza crociata con β-lattamici, glicopeptidi o qualunque altra classe.

2. È una molecola minuscola. Con 138 g/mol è il più piccolo antibiotico in uso: non ha struttura sufficiente per essere riconosciuta dalle β-lattamasi o dalle pompe di efflusso più comuni, ed è attiva anche su ESBL-produttori e su molti germi multiresistenti.

Struttura

Struttura 2D della fosfomicina (PubChem CID 446987). Formula C₃H₇O₄P, PM 138,06 g/mol.

Un anello epossidico legato a un gruppo fosfonico. L’epossido è la testa reattiva: è un anello teso, elettrofilo, che si apre a contatto con un nucleofilo — e il nucleofilo, dentro il batterio, è la cisteina catalitica di MurA. Il gruppo fosfonico è invece un mimetico del fosfoenolpiruvato, il substrato naturale dell’enzima: è così che la molecola trova la strada del sito attivo.

Farmacodinamica

Catena d’azione: fosfomicina → entra nel batterio sfruttando i trasportatori dello zucchero (GlpT e UhpT) → mima il fosfoenolpiruvato nel sito attivo di MurA (UDP-GlcNAc enolpiruvil transferasi) → l’anello epossidico si apre legandosi covalentemente alla cisteina catalitica → il precursore UDP-N-acetilmuramico non viene formato → nessun peptidoglicano → lisi batterica.

flowchart TD
  A["fosfomicina"] -->|trasportatori GlpT e UhpT| B["ingresso nel batterio"]
  B --> C["mima il fosfoenolpiruvato nel sito attivo di MurA"]
  C --> D["apertura dell'anello epossidico"]
  D --> E["legame COVALENTE alla cisteina catalitica"]
  E --> F["nessun UDP-acido N-acetilmuramico"]
  F --> G["primo passaggio della sintesi del peptidoglicano bloccato"]
  G --> H["BATTERICIDA: lisi osmotica"]
  C -.->|bersaglio a MONTE di ogni altra classe| I["nessuna resistenza crociata<br/>con beta-lattamici o glicopeptidi"]
  A -.->|perdita dei trasportatori GlpT/UhpT| J["resistenza in vitro, ma a caro prezzo di fitness"]

Spettro: ampio — E. coli (compresi i produttori di ESBL), Klebsiella, Enterococcus (VRE inclusi), S. saprophyticus, Proteus, e in parte Pseudomonas per via parenterale.

Farmacocinetica

• Biodisponibilità: ~35–40% come fosfomicina trometamolo (la formulazione in bustina); da assumere a stomaco vuoto, preferibilmente la sera prima di coricarsi e dopo aver svuotato la vescica — così il farmaco resta in vescica tutta la notte.
• Legame proteico: trascurabile.
• Metabolismo: assente; nessun coinvolgimento dei CYP → nessuna interazione metabolica.
• Emivita: ~4–8 h nel plasma, ma le concentrazioni urinarie restano sopra la MIC di E. coli per 36–48 ore dopo una singola dose. È la ragione per cui una bustina basta.
• Eliminazione: renale, immodificata, per sola filtrazione glomerulare.

Posologia e monitoraggio

3 g in dose unica (bustina di granulato da sciogliere in acqua), a stomaco vuoto, la sera dopo aver urinato. Nella cistite complicata o nell’uomo si usano 2–3 dosi a distanza di 48–72 ore. La formulazione endovenosa (fosfomicina sodica) esiste per infezioni sistemiche gravi da multiresistenti, a dosi molto più alte e sempre in associazione.

⚠️ Efficacia ridotta con eGFR < 30 mL/min — non si concentra abbastanza nelle urine. Nessun TDM per la via orale; per l’endovena, attenzione al carico di sodio (circa 14 mmol per grammo).

Tossicità

Fra le più basse della farmacologia antibatterica, complice la dose unica:

• Diarrea — il più comune, di solito lieve.
• Nausea, dispepsia, cefalea, capogiri.
• Vaginite, vulvovaginite da candida.
• Rash cutaneo; rarissimi casi di angioedema e anafilassi.
• La formulazione endovenosa aggiunge ipokaliemia e sovraccarico di sodio, rilevanti nel cardiopatico.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: ipersensibilità nota; insufficienza renale grave (eGFR < 30).
• ⚠️ Non è un farmaco per la pielonefrite né per le infezioni sistemiche, nella sua forma orale: come la nitrofurantoina, è un antibatterico che agisce nelle urine, e la dose singola non copre un parenchima infetto.
• Gruppi speciali: utilizzabile in gravidanza — è anzi una delle opzioni preferite nella batteriuria asintomatica e nella cistite della gravida, proprio per la dose unica; approvata in pediatria sopra i 5 anni (a dose ridotta); nell’anziano verificare l’eGFR.
• Interazioni rilevanti: metoclopramide e altri procinetici riducono l’assorbimento e vanno evitati; il cibo ritarda l’assorbimento (da qui l’assunzione a digiuno). Nessuna interazione metabolica.

Resistenza

Descritta in vitro per perdita dei trasportatori GlpT/UhpT o per mutazioni di MurA, ma entrambe costano al batterio in termini di fitness e le popolazioni resistenti tendono a non affermarsi. Esistono anche enzimi plasmidici inattivanti (FosA). Nella pratica europea la resistenza di E. coli uropatogeno resta bassa, ma la sorveglianza è attiva proprio perché la molecola è oggi molto usata — è lo stesso meccanismo che quarant’anni fa aveva colpito la nitrofurantoina.

Posto in terapia

Prima scelta nella cistite acuta non complicata della donna, insieme a nitrofurantoina e cotrimossazolo, con il vantaggio decisivo della dose unica e dell’impiego in gravidanza. La via endovenosa è un’opzione di salvataggio, sempre in associazione, nelle infezioni gravi da multiresistenti. Classe Access WHO AWaRe per la formulazione orale. In commercio in Italia.

🔗 Compare in

• Resistenza agli Antivirali — è la terapia (Monuril) verso cui si è spostato l’uso, permettendo alla nitrofurantoina di tornare efficace.

Fonti: PubChem CID 446987 (struttura, formula, ATC J01XX01); EMA SmPC Monuril per posologia in dose unica, modalità di assunzione e controindicazioni; IDSA International Clinical Practice Guidelines for Acute Uncomplicated Cystitis per il posto in terapia; WHO AWaRe Classification of Antibiotics 2023 per la categoria Access. Consultate il 2026-08-14.