Gestione degli IPP nel Paziente in Terapia con FANS

Poiché i FANS (tranne i coxib puri come l’etoricoxib, l’unico coxib registrato in Italia) inibiscono la COX-1 gastrica e sono gastrolesivi, vanno gestiti con un inibitore di pompa protonica (IPP). Il problema clinico è scegliere il farmaco protettivo, decidere a chi darlo e come sospenderlo.

Perché IPP e non H2-antagonisti

Gli H2-antagonisti bloccano i recettori H2 e riducono fortemente la secrezione acida della cellula parietale, ma resta attiva la stimolazione di vago e gastrina sulla cellula parietale, quindi una quota di secrezione persiste. Non esistono studi che dimostrino l’efficacia degli H2-antagonisti nei soggetti trattati con FANS: se il paziente si perfora sotto H2-antagonista, è imperizia del medico.

A chi darlo

In linea teorica, in un paziente giovane senza fattori di rischio (no ernia iatale, no reflusso, nessuna pregressa gastrite) l’IPP potrebbe anche essere omesso. Nella pratica i medici associano quasi sempre un IPP all’inizio di una terapia con FANS, per coprire qualsiasi rischio (es. ulcere gastriche misconosciute).

Durata e sospensione (rebound)

Le note AIFA indicano di non somministrare un FANS per più di 3 settimane. Tipicamente si rivaluta il paziente dopo 12-15 giorni (massimo 3 settimane): se il dolore persiste si cambia strategia.

Al termine si sospende prima il FANS, ma non si sospende subito l’IPP, per due meccanismi di rebound:

1. Rebound gastrinico-acido. Le cellule G antrali producono gastrina in risposta alla distensione e all’alcalinizzazione dell’antro, e smettono quando l’ambiente diventa acido (feedback negativo). Sotto IPP cronico le cellule G non vengono mai “spente” dall’acidità: la gastrinemia sale a livelli altissimo e le cellule G possono diventare ipertrofiche e iperplastiche (alcuni studi le associano a gastrinoma / sindrome di Zollinger-Ellison di tipo 2). Sospendendo l’IPP, lo stimolo gastrinico accumulato scarica una secrezione acida massimale (come una molla rilasciata), con pH fino a ~0,3.

2. Downregulation della COX-1. La COX-1 delle cellule superficiali, se inibita troppo a lungo dal FANS, invia al nucleo un segnale di cessazione della trascrizione. Dopo 3 settimane la COX-1 residua è minima e insufficiente a produrre muco e bicarbonato in quantità protettive.

Il paziente si trova quindi con acido massimale e protezione mucosa assente → rischio di ematemesi, gastrite, ulcera. Morale: si sospende prima il FANS, si prolunga l’IPP per circa una settimana (poi, se possibile, lo si scala o si passa a giorni alterni) per ripristinare la normale condizione gastrica.

🔗 Collegamenti

• Tossicità Gastrointestinale dei FANS — ⬆️ motivo della protezione
• Secrezione Acida Gastrica e Pompa Protonica — 🔗 fisiologia di gastrina e cellule G
• H2-antagonisti e Inibitori di Pompa Protonica — 🔗 farmaci a confronto