Errori in Terapia Antineoplastica

Flaconi da infusione con le componenti R, C, H, O dello schema chemioterapico R-CHOP; la componente H (doxorubicina, la più cardiotossica) è rosso intenso, colore naturale dei suoi cristalli. Fonte: Wikimedia Commons, «R-CHOP infusion (R,C,H,O components).jpg» (Retired electrician; CC0).

Oggetto della Raccomandazione n°14 del Ministero della Salute (ottobre 2012; vedi Raccomandazioni Ministeriali). Gli errori in chemioterapia sono anche tra gli Eventi Sentinella aggiunti nell’ultima revisione.

Origine degli errori

La maggior parte degli errori nella terapia con antineoplastici deriva dalla preparazione del farmaco, in particolare dalla diluizione.

Centralizzazione delle preparazioni

Oggi il problema è risolto nel 90% dei casi grazie alla centralizzazione delle preparazioni nelle farmacie ospedaliere:

• la preparazione è eseguita esclusivamente da farmacisti specializzati;
• si usano sistemi informatizzati (FarmaOncoEma): il farmaco è controllato dal farmacista e somministrato dall’oncologo o dall’ematologo con continui doppi controlli, così che il paziente non riceva un farmaco non suo o a dose sbagliata;
• il servizio è attivo anche nel fine settimana in reperibilità: le chemioterapie non si fanno di sabato e domenica, ma alcuni pazienti possono averne bisogno.

Tracciabilità

Il farmaco è tracciato informaticamente, abbinando con precisione la sacca al paziente; il controllo avviene sempre in double checking.

🔗 Collegamenti

• Raccomandazioni Ministeriali — 📋 fa parte di
• Soluzioni Concentrate di Potassio — 🔗 errori di diluizione e double check
• Errori di Terapia e Foglio Unico di Terapia (FUT) — 📋 tipo di errore di terapia
• Seconda Vittima — 🔗 caso del chemioterapico “X5”