Root Cause Analysis (RCA)

Definizione

Ricerca delle cause profonde che hanno portato a un errore. Di fronte a un evento sentinella il Ministero della Salute obbliga la struttura in cui è avvenuto a eseguire una RCA. Il suo scopo è evitare che l’evento si ripeta.

Caratteristiche

• È un’indagine interna molto complessa svolta da professionisti sanitari, che nella parte finale deve individuare che cosa può essere fatto affinché l’evento non si ripeta.
• È obbligatoria e viene trasmessa al Ministero della Salute tramite una piattaforma online del sito del Ministero.
• È riservata (secretata): la leggono solo il direttore generale e il direttore sanitario, ai quali spetta la decisione sulle azioni da intraprendere (comprare un nuovo software, nuovi computer, un corso di formazione…), cioè a chi gestisce le finanze.
• Corre in parallelo alle eventuali indagini giudiziarie: se c’è una denuncia alla Procura, indagano i carabinieri della Procura (es. il caso del bambino deceduto dopo trapianto cardiaco al Monaldi di Napoli nel 2026).

Chi partecipa

Alla RCA non partecipano i professionisti coinvolti, ma professionisti che svolgono la stessa attività e che non sono stati coinvolti. I partecipanti non sono scelti a priori: dipendono da chi era coinvolto (se era coinvolto un chirurgo si sceglie un chirurgo, se un farmacista un farmacista). Rileggono tutto ciò che è successo e formulano che cosa, secondo loro, ha potuto causare l’errore.

Diagramma di Ishikawa

Strumento usato nella RCA: diagramma “a lisca di pesce”. Ogni partecipante scrive su un post-it colorato quella che ritiene la causa principale e lo attacca sul diagramma.

Cause più frequentemente indicate

• “Siamo in pochi e siamo stanchi.”
• “Quel professionista era troppo junior e non avrebbe dovuto fare quell’attività”, ma c’era solo lui.

Entrambe richiedono una riflessione dell’azienda ospedaliera sul livello di supervisione (es. sul medico junior che entra in reparto) e su chi valuta la clinical competence del professionista. Alla carenza di personale non si risponde assumendo medici gettonisti o liberi professionisti: facendo poche ore nella struttura non ne conoscono le regole, quindi spesso “fanno numero” ma non agiscono, consapevoli di non poterlo fare.

🔗 Collegamenti

• Eventi Sentinella — ⬆️ la rendono obbligatoria
• Strumenti Reattivi e Proattivi di Gestione del Rischio — 📋 fa parte di
• Significant Event Audit (SEA) — 🔄 confronto (partecipano i protagonisti)
• Sistema di Monitoraggio degli Eventi Sentinella — 🔗 sistema in cui si inserisce
• Errori Attivi e Fattori Latenti — 🔗 cause profonde
• Fattori che Influenzano la Sicurezza delle Cure — 🔗 supervisione e personale
• Ciclo di Miglioramento della Sicurezza — 🔗 fase di analisi delle cause