Seconda Vittima
Definizione
La seconda vittima è l’operatore sanitario che ha commesso l’errore. Quando un paziente muore per un errore il professionista vive una profonda disperazione: negli Stati Uniti (meno in Italia) molti arrivano al suicidio.
Caso: la prescrizione “X5”
In un ospedale lombardo, l’anno precedente alla lezione, un medico prescrive un chemioterapico a una bambina di 4 anni scrivendo “X5” (intendendo dal lunedì al venerdì). L’infermiera somministra le cinque dosi insieme il lunedì mattina e la bambina muore pochi minuti dopo.
- È un evento avverso gravissimo ed è un errore grossolano: trattandosi di un day hospital, “X5” non poteva avere che quel significato.
- Non c’è stata denuncia: i genitori si sono comportati in modo egregio, perché era ovvio che nessuno volesse uccidere la bambina.
- Medico e infermiera si sono licenziati e hanno paura di lavorare: sono le seconde vittime.
Servono strategie adeguate: l’errore non è una colpa e colpevolizzare non serve (vedi Approccio Sistemico all’Errore).
🔗 Collegamenti
- Approccio Sistemico all’Errore — 💊 errore ≠ colpa
- Approccio Personale all’Errore — ⬆️ la cultura della colpa aggrava il danno
- Errori di Terapia e Foglio Unico di Terapia (FUT) — 🔗 errore di terapia