Approccio Personale all’Errore
Definizione
Si basa sulla convinzione che gli incidenti siano causati soprattutto da distrazione, negligenza, incapacità, imperizia. Gli errori sono affrontati con misure disciplinari e legali.
In realtà l’errore umano è solo l’ultimo e il meno prevedibile anello di una lunga catena di eventi e di fattori latenti di pericolo, la cui rimozione può evitare l’incidente (es. innesti diversi per O₂ e NO).
La ricerca del colpevole
Trovare e punire un colpevole non risolve il problema: se non si è capito che cosa ha portato quel professionista a sbagliare, l’errore continuerà a ripetersi.
Limiti dell’approccio:
- guarda al passato;
- crea paura delle sanzioni e delle controversie legali;
- non favorisce il reporting degli errori da parte degli operatori;
- inibisce l’apprendimento organizzativo: la politica della colpa è un potente ostacolo all’apprendimento da eventi passati;
- non elimina le condizioni di rischio e non esclude che lo stesso evento si ripeta con altri attori.
Consuma moltissime risorse e porta a chiudersi nella Medicina Difensiva. La paura delle conseguenze è un danno per i professionisti e per il servizio sanitario.
🔗 Collegamenti
- Approccio Sistemico all’Errore — 🔄 approccio alternativo
- Medicina Difensiva — ⬇️ conseguenza
- Seconda Vittima — ⬇️ conseguenza sul professionista
- Errori Attivi e Fattori Latenti — 🔗 catena di fattori latenti