Diagnosi e Prognosi dell’Artrite Reumatoide

Radiografia dell’interfalangea prossimale del quarto dito destro con erosioni ossee da artrite reumatoide. Fonte: Wikimedia Commons (Haruko Ideguchi, Shigeru Ohno, Hideaki Hattori, Akiko Senuma, CC BY 2.0).

Strumenti diagnostici

• Criteri clinici.
• Fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP, VES o proteina C-reattiva.
• RX.

Sospetto clinico

Artrite poliarticolare simmetrica, soprattutto se colpisce i polsi e la 2ª e 3ª metacarpo-falangea.

Criteri di classificazione. Guidano la diagnosi e servono a definire popolazioni omogenee negli studi. Includono fattore reumatoide, anti-CCP e VES o PCR.

Vanno escluse altre cause di poliartrite simmetrica, in particolare l’epatite C. Se il paziente ha sintomi lombari importanti vanno indagate diagnosi alternative.

Esami iniziali:

• fattore reumatoide sierico;
• RX di mano e polso;
• RX basali delle articolazioni colpite, per documentare le future erosioni.

Autoanticorpi

Fattore reumatoide

Anticorpo diretto contro le gamma-globuline umane. È presente in circa il 70% dei pazienti con AR.

Scarsa specificità. Il fattore reumatoide, spesso a basso titolo, si trova anche in:

• altre connettivopatie (es. lupus eritematoso sistemico);
• malattie granulomatose;
• infezioni croniche (epatite virale, endocardite batterica, Tubercolosi);
• tumori.

Un basso titolo è presente nel 3% della popolazione generale e nel 20% degli anziani. Titoli molto alti si trovano nell’epatite C e talvolta in altre infezioni croniche.

Valori a favore dell’AR. Nel contesto clinico appropriato, un titolo > 1:80 all’agglutinazione su lattice o un anti-CCP positivo sostengono la diagnosi, ma le altre cause vanno escluse.

Anticorpi anti-CCP

• Specificità elevata (90%), sensibilità circa 77–86%.
• Come il fattore reumatoide, sono associati a prognosi peggiore.
• Né il fattore reumatoide né gli anti-CCP variano con l’attività di malattia.
• Gli anti-CCP sono tipicamente assenti nell’epatite C, anche quando il fattore reumatoide è positivo.

Imaging

• RX nei primi mesi: solo tumefazione dei tessuti molli.
• RX successive: osteoporosi periarticolare, restringimento dello spazio articolare (perdita di cartilagine) ed erosioni marginali. Le erosioni compaiono spesso entro il primo anno, ma possono presentarsi in qualsiasi momento.
• RM: più sensibile; rileva prima l’infiammazione e le erosioni. Segnali anomali dell’osso subcondrale nel ginocchio (lesioni o edema del midollo osseo) suggeriscono malattia progressiva.

Esami per complicanze e attività

Emocromo

Una volta posta la diagnosi va richiesto l’emocromo con formula.

• Anemia: normocromica (o lievemente ipocromica) normocitica nell’80% dei pazienti, di solito con Hb > 10 g/dL. Se l’Hb è ≤ 10 g/dL vanno cercate una carenza di ferro sovrapposta o altre cause.
• Neutropenia: nell’1–2% dei casi, spesso con splenomegalia (sindrome di Felty).

Indici di flogosi

Trombocitosi, VES e PCR elevate riflettono l’attività di malattia; la VES è elevata nel 90% dei pazienti con malattia attiva. È frequente una lieve ipergammaglobulinemia policlonale.

Punteggi di attività

Misure convalidate: DAS-28 e indice di attività clinica di malattia dell’artrite reumatoide.

Liquido sinoviale

Va esaminato in ogni versamento di nuova insorgenza, per escludere altre patologie e distinguere l’AR da altre artriti infiammatorie (artrite settica e da cristalli). Nell’AR in fase attiva il liquido è:

• torbido, giallo, sterile;
• 10.000–50.000 GB/µL, con prevalenza di polimorfonucleati, anche se > 50% delle cellule può essere costituito da linfociti e altre mononucleate;
• privo di cristalli.

Prognosi

Mortalità

L’AR riduce l’aspettativa di vita di 3–7 anni. La maggior parte dell’eccesso di mortalità è dovuta a:

• cardiopatia;
• infezioni;
• sanguinamento gastrointestinale.

Contribuiscono anche i farmaci, l’insorgenza di cancro e le patologie concomitanti. L’attività di malattia va controllata in tutti i pazienti per ridurre il rischio cardiovascolare.

Disabilità

Almeno il 10% dei pazienti resta gravemente invalidato nonostante il trattamento completo.

Fattori prognostici sfavorevoli

• etnia caucasica e sesso femminile;
• noduli sottocutanei;
• età avanzata all’esordio;
• infiammazione in ≥ 20 articolazioni;
• erosioni precoci;
• fumo di sigaretta;
• VES elevata;
• livelli elevati di fattore reumatoide o anti-CCP.

🔗 Collegamenti

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