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Morbo di Paget dell'Osso

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Morbo di Paget dell’Osso

Femori di un individuo di sesso ed età sconosciuti: il femore destro è affetto da malattia di Paget, il sinistro è sano. Fonte: Wikimedia Commons (Valenzuela E. N., Pietschmann P, CC BY-SA 4.0).

Definizione

Patologia cronica dello scheletro dell’adulto in cui il turnover osseo è accelerato in aree circoscritte. La matrice normale viene sostituita da osso indebolito e rarefatto. Può essere asintomatica oppure causare dolore osseo o deformità a insorgenza graduale.

Epidemiologia

  • Colpisce circa l’1% degli adulti statunitensi > 40 anni, con predominanza maschile 3:2.
  • La prevalenza aumenta con l’età, ma a livello globale sembra in diminuzione.
  • È particolarmente frequente in Europa (tranne la Scandinavia), Australia e Nuova Zelanda.

Eziologia

  • Genetica: circa il 10% dei pazienti ha mutazioni del gene SQSTM1 (sequestosoma-1). Ne deriva un aumento dell’attività di NF-κB, che potenzia l’attività degli osteoclasti. Molte altre mutazioni associate colpiscono la via di segnalazione di RANK (attivatore del recettore di NF-κB), fondamentale per la generazione e l’attività degli osteoclasti.
  • Ipotesi virale (es. morbillo): al microscopio elettronico gli osteoclasti malati mostrano inclusioni nucleari simili a quelle delle cellule infettate da paramyxovirus. La causa virale non è dimostrata; si ipotizza che, in soggetti geneticamente predisposti, un virus non identificato inneschi l’attività anomala degli osteoclasti.

Fisiopatologia

Può essere colpito qualsiasi osso. Le sedi più frequenti sono bacino, femore e cranio; meno spesso tibia, vertebre, clavicola e omero.

Nelle sedi colpite il turnover è accelerato: le lesioni pagetiche sono metabolicamente attive e altamente vascolarizzate. Gli osteoclasti iperattivi sono di solito grandi e plurinucleati. Anche la fase di riparazione osteoblastica è iperattiva e produce un tessuto grossolano con lamelle e trabecole spesse. Questa architettura anomala indebolisce l’osso, anche se l’osso appare di dimensioni maggiori e con zone di sclerosi.

Complicanze

  • Artrosi: è la complicanza più frequente; l’osteoartrosi compare fino al 50% dei pazienti, nelle articolazioni adiacenti alle ossa coinvolte (vedi Artrosi (Generalità, Patogenesi e Diagnosi)).
  • Fratture patologiche: comuni, per la presenza di aree focali di osso indebolito.
  • Compressioni: l’osso ipertrofico può comprimere nervi e altre strutture che attraversano piccoli forami; possibili stenosi vertebrale o compressione del midollo spinale.
  • Complicanze rare:
    • trasformazione in Osteosarcoma fino all’1% dei pazienti;
    • sanguinamento eccessivo durante la chirurgia ortopedica, per l’alta vascolarizzazione;
    • ipercalcemia, molto raramente, nei pazienti immobilizzati; nel paziente ambulatoriale un’ipercalcemia fa sospettare un Iperparatiroidismo (Primario, Secondario, Terziario) coesistente;
    • insufficienza cardiaca ad alta gittata, in caso di lesioni estese o numerose.

Diagnosi

Esami: RX standard, fosfatasi alcalina sierica, calcio e fosfato, scintigrafia ossea per estensione e sedi della malattia.

Quando sospettarla

  • Dolore osseo o deformità inspiegabili.
  • Reperti RX suggestivi.
  • Aumento inspiegabile della fosfatasi alcalina in esami eseguiti per altri motivi, soprattutto se la gamma-GT è normale.
  • Ipercalcemia che compare durante l’allettamento, soprattutto negli anziani.
  • Sarcoma osseo nel paziente anziano.

Radiologia

La conferma RX è necessaria per la diagnosi. Reperti caratteristici:

  • aumento della sclerosi ossea;
  • architettura anomala con trabecolazione grossolana o ispessimento corticale;
  • incurvamento delle ossa;
  • ingrandimento dell’osso.

Possono essere presenti microfratture da stress laterali di tibia o femore. La scintigrafia ossea con fosfonati marcati con tecnezio va eseguita all’inizio dell’iter per definire l’estensione del coinvolgimento osseo.

Laboratorio

  • Fosfatasi alcalina sierica aumentata (maggiore attività anabolica dell’osso), con gamma-GT e fosfato abitualmente normali.
  • Calcio di solito normale; può aumentare per immobilizzazione o iperparatiroidismo.
  • Se la fosfatasi alcalina non è elevata, o se non è chiaro che l’aumento sia di origine ossea (cioè se la gamma-GT sale in proporzione), si dosa l’isoenzima osseo della fosfatasi alcalina.
  • Marker sierici del turnover osseo possibilmente elevati: propeptide N-terminale del procollagene di tipo 1 e cross-link del C-telopeptide.
  • Talvolta l’aumento dell’attività catabolica, misurato con marker urinari del turnover del collagene (es. cross-link piridinolinici), aiuta a confermare l’aumento del turnover.

Trattamento

  • Terapia di supporto per sintomi e complicanze: analgesici o FANS per il dolore; apparecchi ortopedici per correggere l’andatura alterata dall’incurvamento degli arti inferiori; talvolta chirurgia ortopedica (sostituzione di anca o ginocchio, decompressione del midollo spinale). Va incoraggiata l’attività fisica con carico e va evitato l’allettamento.
  • Bifosfonati se la malattia è sintomatica o attiva in ossa a rischio di complicanze.
  • La forma asintomatica localizzata può non richiedere trattamento.

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