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Osteoporosi (Fisiopatologia e Classificazione)

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Osteoporosi (Fisiopatologia e Classificazione)

Struttura ossea nell’osteoporosi (Servier Medical Art). Fonte: Wikimedia Commons (Laboratoires Servier, CC BY-SA 3.0).

Definizione

Malattia progressiva del metabolismo osseo che riduce la densità ossea (massa ossea per unità di volume) e deteriora la struttura dell’osso. La debolezza dello scheletro porta a fratture per traumi minimi o inavvertiti (fratture da fragilità), soprattutto a livello di rachide toracico e lombare, polso e anca. La diagnosi si pone con la densitometria DXA o con la conferma di una frattura da fragilità (vedi Diagnosi dell’Osteoporosi (DXA, T-score e Z-score)).

Fisiopatologia

Rimodellamento osseo

L’osso è in continuo rimodellamento e riassorbimento; normalmente formazione e riassorbimento sono strettamente equilibrati.

  • Osteoblasti: producono la matrice organica dell’osso e quindi la sua mineralizzazione.
  • Osteoclasti: riassorbono l’osso.

Entrambi sono regolati da Ormone Paratiroideo (PTH), calcitonina, estrogeni, Vitamina D, varie citochine e fattori locali come le prostaglandine.

Andamento della massa ossea con l’età

  • Il picco di massa ossea si raggiunge intorno ai 30 anni in entrambi i sessi. È più elevato nei soggetti di colore rispetto a bianchi e asiatici, intermedio negli ispanici; gli uomini hanno massa ossea maggiore delle donne.
  • Dopo il picco la massa ossea resta stabile per circa 10 anni, con formazione circa pari al riassorbimento.
  • Segue una perdita di circa 0,3–0,5%/anno.
  • All’inizio della menopausa la perdita sale nelle donne a circa 3–5%/anno per 5–7 anni, poi rallenta.

Alterazioni strutturali

La perdita colpisce sia l’osso corticale sia quello trabecolare (spongioso). Si riducono lo spessore della corticale e il numero e le dimensioni delle trabecole, con aumento della porosità; le trabecole possono essere interrotte o del tutto assenti. L’osso trabecolare si perde più rapidamente, perché è più poroso e ha turnover più elevato; tuttavia la perdita di entrambi contribuisce alla fragilità.

Fratture da fragilità

Frattura che si verifica dopo un trauma minore di quello che servirebbe a fratturare un osso normale. Sono considerate tali le cadute dalla posizione eretta o dal letto. Sedi più frequenti:

  • radio distale;
  • vertebre (fratture da compressione vertebrale: la frattura più frequente dell’osteoporosi);
  • collo del femore;
  • grande trocantere.

Classificazione

L’osteoporosi può essere primaria o secondaria; le sedi di frattura sono simili nelle due forme.

Osteoporosi primaria

Rappresenta > 95% dei casi nelle donne e circa l’80% negli uomini: nessuna causa sottostante identificabile. Riguarda soprattutto le donne in post-menopausa e gli uomini anziani.

Alcune condizioni accelerano la perdita ossea nell’osteoporosi primaria:

  • insufficienza gonadica (fattore importante in entrambi i sessi);
  • ridotta assunzione di calcio;
  • bassi livelli di vitamina D;
  • alcuni farmaci;
  • iperparatiroidismo.

Alcuni pazienti hanno un apporto di calcio insufficiente durante lo sviluppo osseo in adolescenza e non raggiungono mai il picco di massa ossea.

Meccanismi. Il principale è un aumento del riassorbimento osseo, che riduce la massa e deteriora la microarchitettura; a volte è compromessa anche la formazione. Possono intervenire:

  • cambiamenti locali nella produzione di citochine, in particolare di RANKL (ligando del recettore attivatore di NF-κB), che aumenta il riassorbimento promuovendo differenziazione e maturazione degli osteoclasti;
  • ridotta risposta di formazione durante il rimodellamento, probabilmente per il declino età-correlato del numero e dell’attività degli osteoblasti, in parte legato a variazioni citochino-mediate della sclerostina;
  • altri fattori che influenzano il riassorbimento, come PTH e vitamina D.

Osteoporosi idiopatica. Le fratture da fragilità sono rare in bambini, adolescenti, donne in pre-menopausa e uomini < 50 anni con funzione gonadica normale e senza cause secondarie, anche se la massa ossea è ridotta (Z-score alla DXA). Questi rari casi sono definiti osteoporosi idiopatica.

Osteoporosi secondaria

Rappresenta < 5% dei casi nelle donne e circa il 20% negli uomini. Le sue cause possono anche accelerare la perdita ossea e aumentare il rischio di frattura in chi ha già un’osteoporosi primaria.

Nell’Insufficienza Renale Cronica (Stadi Evolutivi) la bassa massa ossea ha più cause: iperparatiroidismo secondario (vedi Iperparatiroidismo (Primario, Secondario, Terziario)), fosforo sierico elevato, deficit di calcitriolo, alterazioni del calcio sierico e della vitamina D, osteomalacia e basso turnover osseo (malattia adinamica dell’osso).

Fattori di rischio

  • Scarso carico meccanico: la crescita ossea richiede sollecitazioni meccaniche; immobilizzazione e sedentarietà prolungata causano perdita ossea.
  • Basso indice di massa corporea.
  • Etnia: bianchi e asiatici hanno rischio maggiore.
  • Dieta: insufficiente apporto di Ca, P, Mg e vitamina D; anche l’acidosi endogena predispone.
  • Tabacco e alcol.
  • Familiarità, in particolare una frattura d’anca in un genitore.
  • Pregressa frattura da fragilità: alto rischio di altre fratture, sia cliniche sia asintomatiche (es. fratture vertebrali da compressione).

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