Macrolidi

Struttura

Sono caratterizzati da un anello lattone macrociclico sostituito da due zuccheri. Sono basi deboli, caratteristica che permette loro di accumularsi all’interno delle cellule batteriche.

Molecole

Il primo scoperto fu l’eritromicina, oggi pochissimo usata; si impiegano soprattutto azitromicina e claritromicina. Durante il COVID ci fu un’ipersomministrazione di azitromicina associata a idrossiclorochina: le iniziali evidenze positive furono poi smentite dagli studi retrospettivi, che non confermarono l’efficacia degli antibiotici. L’associazione non era peraltro innocua — entrambe le molecole allungano il QT, e il rischio aritmico si sommava in pazienti già critici.

Molecole della classe

Bersaglio identico (subunità 50S): cambiano stabilità all’acido, emivita e soprattutto carico di interazioni, che dipende da quanto ciascuna inibisce il CYP3A4.

Molecola	Cosa la distingue	Particolarità
Azitromicina	la più usata — azalide	si concentra nei fagociti; emivita tissutale 2–4 giorni → cicli di 3–5 giorni, 1/die; poche interazioni (CYP3A4 trascurabile); ⚠️ QT; indicazioni per acne e H. pylori rimosse dal CHMP
Claritromicina	quella dell’H. pylori	acido-stabile; metabolita attivo 14-OH sinergico su H. influenzae; ⚠️ potente inibitore del CYP3A4; sconsigliata in gravidanza
Eritromicina	il capostipite, oggi poco usata	acido-labile, emivita breve → 3–4/die; forte intolleranza GI; agonista della motilina → usata come procinetico; ⚠️ molte interazioni
Spiramicina	quella della gravidanza	macrolide a 16 atomi; si concentra nella placenta (3–5× il plasma) ma passa poco al feto → riduce di ~60% la trasmissione della toxoplasmosi; non inibisce il CYP3A4; ⚠️ non tratta il feto già infettato
roxitromicina, telitromicina	altri macrolidi/ketolidi	uso di nicchia

⚠️ Note di classe: tutti allungano il QT; la resistenza è crociata a tutti i macrolidi (metilazione del 23S, geni erm, fenotipo MLSb; efflusso, geni mef) e in Italia è elevata per pneumococco e S. pyogenes.

Le vittime del CYP3A4 — perché l’interazione conta

L’inibizione del CYP3A4 da parte di claritromicina ed eritromicina non è un dato astratto: si traduce in eventi avversi gravi su tre farmaci che il paziente tipo assume già.

• Simvastatina e atorvastatina (vedi Statine) → i livelli plasmatici salgono di diverse volte, con rischio di rabdomiolisi. La rosuvastatina, che dipende poco dal CYP3A4, è l’alternativa.
• Colchicina → margine terapeutico strettissimo; l’associazione con claritromicina ha causato intossicazioni fatali, tanto più nell’insufficienza renale.
• Warfarin → innalzamento dell’INR ed emorragie: al momento dell’associazione l’INR va ricontrollato precocemente.

L’azitromicina è invece pressoché priva di questo problema — è il motivo principale per cui ha soppiantato le altre due nella pratica ambulatoriale. Il meccanismo generale è in Interazioni Farmacologiche da Induzione e Inibizione Enzimatica.

Meccanismo e spettro

Spettro moderatamente ampio, su Gram-positivi e alcuni Gram-negativi. Il bersaglio è la sintesi proteica, che inibiscono legandosi alla subunità 50S del ribosoma batterico.

Molto usati nelle infezioni del tratto respiratorio da patogeni di comunità. Agiscono bene anche sulle infezioni intracellulari da micobatteri, clamidia e legionella.

🔗 Collegamenti

• Meccanismi d’Azione degli Antibiotici — 📋 inibitore sintesi proteica (50S)
• Spettro d’Azione degli Antibiotici — 🔗 efficaci su Staphylococcus e S. pneumoniae
• Correlazione PK-PD degli Antibiotici e MIC — 🔗 azitromicina, ottima penetrazione polmonare
• Classificazione WHO degli Antibiotici (Access-Watch-Reserved) — 🔗 CHMP ha rimosso alcune indicazioni dell’azitromicina