Sequestranti degli Acidi Biliari
Sono la Colestiramina e il Colestipolo, resine a scambio ionico che bloccano l’acido biliare nell’intestino.
Razionale
Una quota molto importante di colesterolo (~1000 mg/die) ricircola dalla bile verso l’intestino e viene riassorbita. La bile contiene grosse quantità di colesterolo, escreto nell’intestino e poi riassorbito.
Circolo entero-epatico dei sali biliari: i sali di origine epatica raggiungono l’intestino con la bile e circa il 95% viene riassorbito nell’ileo terminale, tornando al fegato per via portale; una quota deriva dall’azione batterica nel colon. È questo riciclo quasi perfetto che i sequestranti interrompono (immagine: Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0).
Il dato chiave è proprio l’efficienza del riciclo: finché il 95% dei sali biliari torna indietro, il fegato non ha alcun bisogno di attingere al colesterolo per rifarli. Rompere il circolo è ciò che trasforma il colesterolo circolante in materia prima obbligata.
Meccanismo d’azione
Bloccando l’acido biliare nell’intestino, i sequestranti agiscono in due modi:
- l’acido biliare solubilizza i lipidi della dieta e ne favorisce l’assorbimento; bloccandolo, si riducono le quote di acidi grassi e di colesterolo assorbibili;
- l’acido biliare è sintetizzato a partire dal colesterolo; espellendolo con le feci, il fegato è costretto a usare il colesterolo circolante per rimpiazzare l’acido biliare perso, abbassandolo ulteriormente.
Sono insolubili in acqua e non assorbibili: una volta formato il complesso con l’acido biliare, restano bloccati nell’intestino. Da questo discende tutto il resto del loro profilo — nessuna farmacocinetica, nessuna tossicità sistemica, nessuna interazione metabolica: agiscono e finiscono nel lume.
Molecole della classe
Le due resine che il docente nomina sono farmacologicamente equivalenti: il delta è chimico e formulativo, e riguarda l’aderenza del paziente.
| Molecola | Cosa la distingue | Particolarità |
|---|---|---|
| Colestiramina | il capostipite, la resina più antica | copolimero stirenico con ammonio quaternario; solo polvere granulare, di sapore pessimo; usata anche nel prurito da colestasi e nella diarrea da acidi biliari |
| Colestipolo | l’alternativa in compresse | polimero amminico insapore; migliore aderenza, ma molte unità al giorno; compresse da deglutire intere (rischio di ostruzione esofagea) |
| Colesevelam | la resina di seconda generazione | affinità molto maggiore per gli acidi biliari → dose più bassa, meno stipsi e molto meno sequestro degli altri farmaci; non citata a lezione |
Reazioni avverse
Molto ben tollerati. L’effetto principale è la stitichezza, anche grave: gli acidi biliari servono a mantenere idratate le feci, e il loro blocco causa disidratazione fecale spiccata, fino all’ostruzione intestinale in casi estremi. Nel trattamento prolungato si aggiunge il malassorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E, K), conseguenza diretta della minore solubilizzazione dei lipidi. Possibile inoltre un aumento dei trigliceridi, per stimolazione compensatoria della sintesi epatica di VLDL: è il motivo per cui la classe è controindicata nell’ipertrigliceridemia marcata.
⚠️ La vera insidia: sequestrano anche gli altri farmaci
La resina non distingue fra acidi biliari e altre molecole anioniche o liposolubili presenti nel lume. Il risultato è che ogni farmaco assunto insieme rischia di non essere assorbito — un’interazione puramente fisica, che non passa da alcun citocromo. Esempi concreti, tutti documentati:
- Warfarin — doppio meccanismo: ne riduce l’assorbimento e depaupera la vitamina K. L’INR diventa imprevedibile in entrambe le direzioni.
- Digitale (Digossina) — perdita di efficacia in un farmaco a indice terapeutico stretto, dove pochi punti percentuali di assorbimento contano.
- Levotiroxina — interferenza classica: può far ricomparire l’ipotiroidismo in un paziente stabilizzato da anni.
- Ezetimibe e le Statine — paradossalmente proprio i farmaci con cui la resina va associata: vanno distanziati, altrimenti la si sabota da sola.
- Inoltre: diuretici tiazidici, tetracicline, fenobarbital, vitamine liposolubili.
Regola pratica: gli altri farmaci vanno assunti 1 ora prima o 4–6 ore dopo la resina.
Il rovescio positivo: proprio perché non vengono assorbiti, questi farmaci sono fra le poche opzioni ipolipemizzanti utilizzabili in gravidanza, dove le Statine sono controindicate.
🔗 Collegamenti
- Ipercolesterolemia e Metabolismo del Colesterolo — 💊 terzo presidio terapeutico
- Statine — 🔗 farmaco di riferimento (combinazione)