Ipercolesterolemia e Metabolismo del Colesterolo

Bilancio del colesterolo

Il colesterolo dell’organismo ha due fonti:

• sintesi epatica endogena: circa 800 mg/die;
• assunzione con la dieta: 300-700 mg/die.

Per abbassare la colesterolemia bisogna quindi agire sia sulla sintesi endogena sia sull’assunzione esogena.

Il colesterolo della dieta viene assorbito dal trasportatore NPC1L1 (Niemann-Pick C1 Like 1), presente sull’orletto a spazzola delle cellule epiteliali intestinali. È il bersaglio dell’Ezetimibe, che ne blocca l’assorbimento.

LDL, HDL e aterosclerosi

Il colesterolo causa aterosclerosi. Le lipoproteine misurate nel sangue hanno valore patogenetico:

• LDL (sfavorevoli): molto cariche di colesterolo e di piccole dimensioni, per cui penetrano nel sub-endotelio generando le placche aterosclerotiche;
• HDL (protettive): veicolano molto meno colesterolo (~20%) e sono di dimensione maggiore, per cui non si infiltrano nel sottoendotelio e tendono molto meno a formare placche.

Le cause di iperlipidemia sono molteplici: eccesso alimentare, ipotiroidismo, sindrome nefrosica, epatiti, malattie infiammatorie, ecc.

Target terapeutici

• Colesterolo totale < 200 mg/dL
• LDL-colesterolo < 100 mg/dL
• HDL-colesterolo > 40 mg/dL

Farmaci

Il trattamento si concentra al ~90% sulla combinazione di Statine + Ezetimibe: la statina inibisce la sintesi endogena, l’ezetimibe l’assorbimento del colesterolo dietetico. Il terzo presidio sono i Sequestranti degli Acidi Biliari.

Ogni classe è ancorata a una fonte del colesterolo, ed è questo a renderle combinabili invece che alternative:

Fonte	Quota	Classe che la colpisce	Bersaglio molecolare
Sintesi epatica endogena	~800 mg/die	Statine	HMG-CoA reduttasi
Assorbimento dietetico	300–700 mg/die	Ezetimibe	NPC1L1 sull’enterocita
Ricircolo entero-epatico	~1000 mg/die	Sequestranti degli Acidi Biliari	acidi biliari nel lume

Oltre le tre classi

Nei casi più gravi (ipercolesterolemie familiari quasi intrattabili) esistono terapie con anticorpi anti-PCSK9 — Inibitori di PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab), diretti contro una proteina epatica che manda al lisosoma il recettore per le LDL invece di riciclarlo — e, come ultima spiaggia per tossicità, l’Acido Bempedoico, che colpisce la stessa via delle statine un gradino più a monte ma solo nel fegato, risparmiando il muscolo.

Su un piano diverso, come adiuvante e non come ipolipemizzante vero e proprio, si collocano gli Omega 3, prescritti nel paziente a rischio cardiovascolare sulla scorta dello studio GISSI.

🔗 Collegamenti

• Statine — 💊 inibizione della sintesi endogena
• Ezetimibe — 💊 inibizione dell’assorbimento
• Sequestranti degli Acidi Biliari — 💊 blocco del riassorbimento biliare