Tiotropio

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Antimuscarinici Respiratori (Ipratropio, Tiotropio, LAMA).

Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-15.

Classe: antimuscarinico inalatorio a lunga durata d’azione (LAMA), ammonio quaternario · ATC: R03BB04 · Nomi commerciali (IT): Spiriva (HandiHaler, Respimat) · PubChem CID 5487427

Perché questa molecola

È il capostipite dei LAMA e il farmaco che ha reso l’anticolinergico la terapia di fondo della BPCO invece che un rimedio da prendere quattro volte al giorno. Il suo delta è tutto in una parola: cineticamente selettivo.

Il problema lasciato aperto dall’ipratropio era che, bloccando anche gli M2 presinaptici, toglieva l’autorecettore che frena il rilascio di acetilcolina — e quindi si ostacolava da solo (vedi Broncocostrizione e Recettori Muscarinici Bronchiali). Il tiotropio ha la stessa affinità dell’ipratropio per M1, M2 e M3: non è selettivo all’equilibrio. Lo diventa nel tempo, perché si dissocia dai tre recettori a velocità molto diverse — emivita di dissociazione ~35 ore da M3, ~15 ore da M1, ma solo ~3,6 ore da M2. Dopo poche ore il farmaco ha già lasciato gli M2 (l’autorecettore torna a funzionare) ed è ancora inchiodato agli M3. La selettività funzionale M3 > M2 nasce dalla cinetica di dissociazione, non dall’affinità: è il concetto da portare all’esame, e la stessa lentezza spiega la durata >24 ore che consente la monosomministrazione.

La nota madre parla di «2 somministrazioni al giorno invece di 4» come vantaggio dell’ipratropio: sui dati registrativi attuali il tiotropio è in realtà una volta al giorno. Il punto didattico — meno somministrazioni, migliore aderenza — è quello.

Struttura

Struttura 2D del catione tiotropio (PubChem CID 5487427). Formula C₁₉H₂₂NO₄S₂⁺, PM 392,5 g/mol; in commercio come bromuro monoidrato. I due anelli tiofenici al posto degli anelli aromatici dell’ipratropio sono la modifica che rallenta la dissociazione dal recettore.

Farmacodinamica

Antagonista competitivo dei recettori muscarinici con selettività cinetica per M3. Bersaglio e cascata sono identici a quelli dell’ipratropio — blocco di M3 → niente PLC-β, niente IP₃, niente Ca²⁺ dal reticolo → MLCK inattiva → broncodilatazione — ma la permanenza sul recettore trasforma un farmaco al bisogno in un farmaco di fondo.

flowchart TD
  A["tiotropio (inalatorio, 1 volta/die)"] --> B["lega M1, M2, M3 con affinita simile"]
  B --> C["dissociazione LENTA da M3 (t1/2 ~35 h)"]
  B --> D["dissociazione LENTA da M1 (t1/2 ~15 h)"]
  B --> E["dissociazione RAPIDA da M2 (t1/2 ~3,6 h)"]
  C --> F["blocco M3 mantenuto oltre le 24 h"]
  E --> G["autorecettore M2 liberato presto → freno sull'ACh preservato"]
  F --> H["BRONCODILATAZIONE prolungata"]
  G --> H
  H --> I["monosomministrazione giornaliera → aderenza"]

Effetto clinico documentato oltre la broncodilatazione: riduzione delle riacutizzazioni di BPCO e riduzione dell’iperinflazione dinamica (migliora la capacità inspiratoria e quindi la dispnea da sforzo).

Farmacocinetica

• Via: inalatoria. Due device con dosi non intercambiabili: HandiHaler (polvere secca, 18 µg) e Respimat (soluzione nebulizzata, 2,5 o 5 µg). Il Respimat eroga una nube lenta, utile in chi ha flusso inspiratorio insufficiente per il DPI.
• Onset: 30 min, picco ~3 h, durata >24 ore → 1 somministrazione/die. Lo steady state arriva dopo 2-3 settimane: il beneficio pieno non si giudica al primo giorno.
• Biodisponibilità orale della quota deglutita: 2-3% (ammonio quaternario). Biodisponibilità polmonare ~20-25%.
• Metabolismo: minimo, per scissione non enzimatica dell’estere e in piccola parte via CYP2D6/3A4.
• Eliminazione: renale, in gran parte come farmaco immodificato, per secrezione tubulare attiva. ⚠️ È il punto che lo distingue dall’ipratropio: nell’insufficienza renale l’esposizione aumenta.

Posologia e monitoraggio

18 µg una volta al giorno (HandiHaler) o 5 µg una volta al giorno (Respimat, 2 puff da 2,5 µg) nella BPCO; 5 µg/die (Respimat) come add-on nell’asma severa. Non richiede esami; si verificano la tecnica inalatoria (con l’HandiHaler la capsula va forata e il paziente deve generare flusso sufficiente) e la funzione renale nei pazienti con ClCr <60 mL/min.

Tossicità

Sovrapponibile all’ipratropio, con la stessa origine anticolinergica locale:

• Xerostomia — l’effetto più frequente (~10-15%), spesso attenuato nel tempo.
• Stipsi, disfagia, candidosi orale, disfonia.
• ⚠️ Ritenzione urinaria nel maschio con ipertrofia prostatica e glaucoma acuto ad angolo chiuso da contatto oculare: sono gli effetti anticolinergici classici, rari ma da conoscere.
• Tachicardia, fibrillazione atriale, palpitazioni — segnalate, poco frequenti.
• Nel programma di sicurezza del Respimat era emerso un segnale di mortalità cardiovascolare poi non confermato: il trial TIOSPIR (17.135 pazienti) ha dimostrato la non inferiorità del Respimat 5 µg rispetto all’HandiHaler 18 µg per mortalità e riacutizzazioni.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: ipersensibilità a tiotropio, ipratropio o atropina. Non è un farmaco d’emergenza: ⚠️ mai nel broncospasmo acuto (onset 30 min) — per quello serve un SABA.
• Gruppi speciali: ClCr <50 mL/min → usare solo se il beneficio supera il rischio, monitorando; glaucoma ad angolo chiuso e ostruzione cervico-uretrale → cautela; gravidanza → dati limitati, si preferiscono alternative con più esperienza; pediatria → non indicato sotto i 6 anni.
• Interazioni: non associare ad altri antimuscarinici, inclusi ipratropio, ossibutinina e antidepressivi triciclici (effetto additivo, nessun beneficio aggiuntivo). Nessuna interazione metabolica di rilievo.
• Antidoto: nessuno specifico; il sovradosaggio inalatorio dà effetti anticolinergici locali autolimitanti.

Posto in terapia

BPCO: terapia di mantenimento di prima linea (GOLD), da solo o in associazione fissa con un LABA — la combinazione LAMA+LABA batte entrambe le monoterapie su FEV1 e riacutizzazioni. Asma: add-on di terza linea (GINA Step 4-5) nel paziente che resta non controllato con ICS+LABA a dose alta — è l’uso che la nota madre indica come «Spiriva nel paziente asmatico impegnativo». In commercio in Italia.

🔗 Compare in

• Antimuscarinici Respiratori (Ipratropio, Tiotropio, LAMA) — la nota di classe.
• Broncocostrizione e Recettori Muscarinici Bronchiali — perché la selettività verso M2 è il problema da risolvere.
• Ipratropio — il capostipite a breve durata da cui deriva.

Fonti: PubChem CID 5487427 (struttura, formula, ATC R03BB04); EMA SmPC Spiriva HandiHaler e Respimat, DailyMed SPL per posologia, cinetica di dissociazione, tossicità; trial TIOSPIR (NEJM 2013) per la sicurezza cardiovascolare del Respimat; GOLD Report 2025 e GINA 2024 per il posto in terapia; sbobina 31 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-15.