Vie di Somministrazione dei Farmaci

La via di somministrazione risponde alla domanda “dove?” della farmacocinetica e si sceglie in base al farmaco, all’effetto terapeutico voluto e alle caratteristiche del paziente. È uno dei fattori che determinano entità e velocità dell’assorbimento.

Classificazione delle vie

• Enterale (usa l’apparato gastroenterico): orale, sublinguale, rettale.
• Parenterale (diversa dall’apparato gastroenterico): endovenosa, intramuscolare, sottocutanea, intradermica, inalatoria, intratecale, intrarteriosa.
• Cutanea: ad azione topica (unguenti, pomate) e ad azione sistemica (transdermica: cerotti).

A vie di somministrazione diverse corrispondono tempi di assorbimento molto diversi.

Un farmaco-esempio per ogni via

Tabella di orientamento: ogni via è illustrata da una molecola scelta perché quella via è la ragione per cui quel farmaco funziona.

Via	Farmaco-esempio	Perché proprio quella via
Orale	Doxiciclina	⚠️ mostra il rovescio della medaglia: il calcio del latte la chela e ne abbatte l’assorbimento
Sublinguale	Nitroglicerina	salta il fegato → effetto in 1-2 minuti nell’attacco anginoso
Oromucosale	Midazolam (Buccolam)	bypassa il first-pass → crisi epilettiche del bambino, senza via venosa
Rettale	paracetamolo, diazepam	vomito, paziente incosciente, bambino piccolo
Endovenosa	Adrenalina	l’unica via che dà effetto immediato e dose certa nell’arresto
IM depot	Aripiprazolo (LAI)	una somministrazione al mese: risolve il problema dell’aderenza
Sottocutanea	Insuline (Terapia Sostitutiva)	rilascio lento e autosomministrazione quotidiana
Inalatoria	Salbutamolo	il farmaco arriva dove serve, a dosi ~100 volte minori della via orale
Transdermica	Fentanyl, Buprenorfina	dolore cronico stabile: concentrazione costante per 72 h e nessun first-pass
Topica/oftalmica	Ciclosporina (collirio)	effetto locale con esposizione sistemica trascurabile

Via orale

La via di riferimento: l’obiettivo, quando si disegna un farmaco, è poterlo somministrare per bocca.

Sedi di assorbimento lungo il tubo digerente:

• Stomaco: acidi deboli, farmaci non ionizzati, alcune basi deboli.
• Intestino tenue: sede principale di assorbimento gastrointestinale, grazie all’ampia superficie (≈150 m²); avviene sia per diffusione semplice sia per trasporto attivo.
• Colon: farmaci che richiedono di essere metabolizzati prima dalla flora batterica.

L’assorbimento è tanto maggiore quanto maggiore è la superficie a disposizione. La circolazione GI ha una via preferenziale verso il fegato (vena porta) e due vie di “bypass” (bocca e retto) che immettono direttamente nella vena cava saltando il fegato — fatto rilevante per il metabolismo di primo passaggio.

Vantaggi: semplice, economica, ben accettata dal paziente, possibilità di intervenire in caso di errore, utile nelle terapie protratte.

Svantaggi: non adatta per farmaci distrutti dall’acidità gastrica o dagli enzimi digestivi; possibile interazione con il cibo; assorbimento variabile (entità e velocità); effetto del primo passaggio epatico; inadatta per soggetti non cooperanti (neonati, pazienti incoscienti) o che vomitano; non indicata quando serve un effetto immediato.

Forme farmaceutiche orali

• Capsule: contenitore gelatinoso cilindrico con farmaco in polvere, granuli o (raramente) liquido; esistono gastroresistenti e a lento rilascio.
• Compresse: farmaco polverizzato compresso in discoide con eccipienti; anch’esse gastroresistenti o a lento rilascio.
• Confetti: compressa con rivestimento zuccherino.
• Pastiglie: compressa edulcorata da sciogliere in bocca.
• Sciroppo: farmaco sciolto in soluzione concentrata di zucchero.
• Elisir: farmaco sciolto in acqua e alcool con sostanze aromatiche.
• Sospensione: particelle solide di farmaco disperse in un liquido.
• Emulsioni: acqua dispersa in olio o olio in acqua; usate per mascherare sapori amari o migliorare la solubilità.

Farmaci e cibo

• La somministrazione lontano dai pasti comporta un assorbimento più rapido e completo.
• La somministrazione vicino ai pasti può limitare i fenomeni irritativi sulle mucose (es. i FANS si assumono a stomaco pieno: inibendo la COX-1 perdono l’azione protettiva sulla mucosa gastrica).
• Alcuni alimenti interferiscono con l’assorbimento: le tetracicline (capostipite in uso: la doxiciclina) si legano al calcio del latte e dei formaggi, che ne impedisce l’assorbimento; l’idrossido di alluminio (antiacido) riduce drasticamente la concentrazione plasmatica dell’antibiotico — calo devastante per la resistenza antimicrobica, perché espone il batterio a concentrazioni sub-inibitorie (vedi Mutant Selection Window e Dosaggio Corretto degli Antibiotici). Anche integratori (es. zinco, ferro) ed erbe vanno indagati in anamnesi con la ricognizione farmacologica.
• In direzione opposta, per alcuni farmaci il cibo aumenta la biodisponibilità: un pasto proteico accresce il flusso splancnico e riduce l’estrazione epatica del propranololo. La regola pratica non è “sempre a digiuno” ma sempre allo stesso modo.

Convenzioni temporali: prima dei pasti = da 30 a 0 minuti prima; dopo i pasti = entro 30 minuti dopo; lontano dai pasti = 3-4 ore prima o dopo.

Fattori che modificano l’assorbimento per via orale: interferenza con il cibo; diarrea (aumentata peristalsi → minor tempo di contatto); vomito (il farmaco non raggiunge l’intestino); interazione tra farmaci; condizioni di malassorbimento (età avanzata, celiachia, resezioni); resezioni gastriche o intestinali; stenosi pilorica.

Via sublinguale

Immissione molto rapida nella circolazione sistemica evitando il filtro epatico. Esempio d’elezione: la nitroglicerina sublinguale nel paziente anginoso — per via orale sarebbe quasi interamente distrutta dal primo passaggio, per via sublinguale agisce in 1-2 minuti. Stessa logica per la buprenorfina sublinguale, la cui biodisponibilità orale è praticamente nulla.

Variante oromucosale: il midazolam in soluzione da depositare nel solco gengivale (Buccolam) sfrutta lo stesso drenaggio venoso. È il caso in cui una riformulazione, e non una molecola nuova, ha risolto un problema clinico: le crisi epilettiche prolungate del bambino, prima trattate col diazepam rettale.

Vantaggi: passaggio diretto in circolo evitando il filtro epatico; effetto rapido (utile in emergenza); utile per l’autosomministrazione al bisogno; reversibile sputando la compressa.

Svantaggi: irritazione della mucosa; inadatta per uso regolare e frequente; necessità di evitare la deglutizione.

Via rettale

Esempi: paracetamolo e diazepam per via rettale nel bambino con vomito o convulsioni.

Vantaggi: utile in caso di vomito, paziente incosciente, bambini piccoli; per farmaci irritanti per la mucosa gastrica; per azione locale (purganti irritativi); evita parzialmente il filtro epatico (le vene emorroidarie media e inferiore drenano nella cava).

Svantaggi: il materiale fecale può ridurre l’assorbimento; possibile irritazione locale; poco gradita.

Via endovenosa

Esempio d’elezione: l’adrenalina nell’arresto cardiaco, dove servono insieme effetto immediato e dose certa. È anche l’unica via in cui l’assorbimento non esiste: la biodisponibilità è per definizione del 100%.

Vantaggi: azione rapida (emergenze, alte concentrazioni ematiche); precisione del dosaggio; possibilità di volumi notevoli; possibilità di somministrare sostanze irritanti; utilizzabile nei pazienti incoscienti.

Svantaggi: maggior rischio di effetti avversi gravi (flebiti, embolie, shock anafilattico, infezioni); in caso di errore non è possibile evitare gli effetti avversi (salvo antidoti); poco gradita.

Via intramuscolare

Esempi: l’adrenalina IM nell’anafilassi (via di prima scelta, più affidabile della sottocutanea) e gli antipsicotici depot come l’aripiprazolo LAI, a somministrazione mensile — dove la via risolve il problema clinico dell’aderenza, non quello farmacocinetico.

Vantaggi: assorbimento rapido; utilizzabile nei pazienti incoscienti; più sicura della via e.v.; adatta ai preparati deposito (depot/retard), a rilascio lento nel tempo.

Svantaggi: può provocare dolore nella sede d’iniezione; non si possono somministrare farmaci necrotizzanti.

Via sottocutanea

Esempi: le insuline (dove il profilo di rilascio dalla sede sottocutanea è la terapia) e le eparine a basso peso molecolare.

Vantaggi: azione rapida; molto adatta ai preparati deposito (es. insuline a lento rilascio); autosomministrazione agevole.

Svantaggi: non adatta per sostanze irritanti; assorbimento scarso in caso di insufficienza circolatoria periferica; iniezioni ripetute possono causare lipoatrofia con scarso assorbimento.

Fattori che modificano l’assorbimento sottocutaneo: edemi e ascessi (alterata distribuzione dei liquidi); insufficienza circolatoria periferica; shock e fuoriuscita del farmaco dalla vena; interazioni tra farmaci (i vasocostrittori riducono l’assorbimento, i vasodilatatori lo aumentano).

Via inalatoria

Esempio d’elezione: il salbutamolo nell’asma. Qui la via serve soprattutto a concentrare il farmaco sul bersaglio riducendo l’esposizione sistemica: la dose inalatoria è ~100 volte minore di quella orale a parità di broncodilatazione, e gli effetti avversi (tremore, tachicardia, ipokaliemia) compaiono solo quando la quota sistemica sale.

Vantaggi: assorbimento estremamente rapido; evita il filtro epatico; possibilità di autosomministrazione; utile anche per azione locale; adatta ai gas (es. anestetici).

Svantaggi: minor controllo del dosaggio (dipende dall’inspirazione del paziente); necessità di apparecchiature particolari; possibile irritazione locale.

Via cutanea

Per azione locale (cute/derma) o, talvolta, sistemica (cerotti transdermici). Se la cute è lesionata l’assorbimento aumenta: raccomandare di non applicare i cerotti su cute lesa.

Esempi sistemici: i cerotti di fentanyl e di buprenorfina nel dolore cronico stabile — danno concentrazione costante per 72 ore e saltano il primo passaggio, ma per lo stesso motivo non servono nel dolore acuto (onset di 12-24 ore).

⚠️ Il calore aumenta l’assorbimento transdermico: febbre, coperte elettriche, sauna, esposizione solare possono far salire l’assorbimento del fentanyl fino al 30% → sovradosaggio accidentale. È l’avvertenza pratica più importante da dare a chi porta un cerotto.

Altre sedi per azione locale

Naso (gocce, spray), vagina (ovuli, candelette, creme), orecchio (gocce), occhio (colliri, pomate, bagni oculari). Esempio: la ciclosporina in collirio nella cheratocongiuntivite secca severa — stessa molecola che per via sistemica è un immunosoppressore a indice terapeutico ristretto, ma per via topica ha esposizione sistemica trascurabile. La via cambia il profilo di rischio, non la molecola.

(Sezione espansa con: sbobina 05)

🔗 Collegamenti

• Farmacocinetica - principi e ADME — ⬆️ la via di somministrazione determina l’Assorbimento (A di ADME)
• Assorbimento dei Farmaci — 🔗 entità e velocità dell’assorbimento dipendono dalla via
• Metabolismo di Primo Passaggio (Effetto First-Pass) — ⬇️ sublinguale, rettale, inalatoria lo evitano
• Biodisponibilità — ⬇️ varia con la via di somministrazione
• Doxiciclina — 💊 l’esempio dell’interazione farmaco-alimento per via orale
• Midazolam — 💊 riformulato per via oromucosale proprio per aggirare il first-pass