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Trattamento dell'Infezione Periprotesica

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Trattamento dell’Infezione Periprotesica

Il trattamento dell’Infezione Periprotesica è molto spesso chirurgico e il risultato è sempre incerto. La difficoltà nasce dal biofilm, che protegge i batteri adesi alla protesi dall’antibiotico.

Opzioni di trattamento

  • Terapia antibiotica: va fatta sempre.
  • Terapia soppressiva sine die con rifampicina: per i pazienti in cui un intervento è un pericolo per la vita (è difficile un peggioramento clinico così rapido) o che non vogliono un secondo intervento. Esempio: un paziente ad alto rischio cardiovascolare che non può sostenere il reimpianto. La terapia antibiotica cronica limita l’infezione alla zona e permette una qualità della vita decente, ma obbliga a una terapia per tutta la vita. È un’opzione molto rara, quasi aneddotica.
  • Debridement con risparmio dell’impianto nelle infezioni precoci: lavaggio della protesi e sostituzione delle componenti mobili.
  • Espianto, con tecnica one-stage o two-stage.

Criterio temporale

  • Protesi impiantata entro 4–6 settimane dalla diagnosi → lavaggio e sostituzione delle componenti mobili.
  • Protesi impiantata da più di 4–6 settimane → revisione della protesi in più step: espianto, pulizia, impianto di uno spaziatore (una protesi finta di cemento antibiotato), terapia antibiotica mirata sul germe per 6–8 settimane. Una volta risolta l’infezione (monitorata con VES/PCR) si valuta l’impianto di una nuova protesi.

Espianto

Indicazioni:

  • infezioni precoci (entro 4 settimane) che non hanno risposto al debridement;
  • infezioni tardive.

One-stage

Si toglie l’impianto e se ne mette subito uno nuovo. C’è il rischio che non tutti i germi siano stati eliminati e che i pochi rimasti aderiscano subito alla nuova protesi. È un problema serio anche perché le protesi da revisione sono più grosse di quelle normali: se si infettano, la situazione è ancora più grave.

  • Successo con spaziatore antibiotato: 83% (per il prof al limite dell’accettabile).
  • Successo senza: 60% (per il prof non accettabile).

Two-stage (gold standard)

  1. Espianto e inserimento di uno spaziatore con cemento antibiotato.
  2. Terapia antibiotica per 3–6 settimane, sulla base del colturale.
  3. Reimpianto della protesi definitiva quando il colturale si è negativizzato (dopo circa 2 mesi) e gli indici di flogosi non aumentano.

Il two-stage è il gold standard delle infezioni non recenti.

Nella sbob. 09 i numeri non coincidono tra i passaggi: debridement «entro 4–6 settimane» vs espianto per le precoci «entro 4 settimane», antibiotico «6–8 settimane» vs «3–6 settimane». Sono riportati come detti a lezione.

(Integrazione da: sbobina 06 — caso di protesi di ginocchio)

Esempio: two-stage nel ginocchio

  1. Rimozione della protesi appena impiantata e posizionamento di uno spaziatore antibiotato, cioè una protesi temporanea di cemento impregnato di antibiotici. Quando le colture sono positive, gli antibiotici nel cemento si scelgono in base all’antibiogramma (terapia mirata).
  2. Monitoraggio degli indici di flogosi (VES, PCR, globuli bianchi) ogni 10–15 giorni.
  3. Per 3 mesi il paziente carica pochissimo peso ma muove il ginocchio.
  4. Quando VES e PCR si negativizzano, si fa un wash-out degli antibiotici. Se indici di flogosi e sintomi non risalgono, si passa al reimpianto. In caso di dubbio ci sono due controlli:
    • artrocentesi con coltura del liquido sinoviale, almeno 2, perché ci possono essere contaminazioni: se entrambe sono positive si continua la terapia;
    • esame istologico estemporaneo: si apre il ginocchio e si manda un campione per la conta dei leucociti per campo.
  5. Reimpianto (in genere a 4–5 mesi dall’esordio): rimozione dello spaziatore e nuova protesi, di solito più grande e complessa della precedente, perché con la rimozione si è tolto anche un po’ di osso.

Resta sempre il rischio che l’infezione ritorni.

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