Infezione Periprotesica

Definizione

Infezione secondaria a un mezzo chirurgico impiantato: protesi o mezzi di sintesi. È la complicanza più temuta della Protesi di Ginocchio e una delle più frequenti (“quelle che non ci fanno dormire la notte”).

Epidemiologia

• Nella casistica del prof della sbob. 06 l’incidenza è di circa 1 su 200.
• Secondo la sbob. 09 corrispondono al 2–3% di tutte le protesi impiantate (erano il 10% nel 1960); secondo il prof oggi si è verosimilmente all’1–2%.

(Sezione espansa con: sbobina 09)

Impatto

L’infezione di una protesi è un dramma, accompagnato da grandi costi diretti e indiretti:

• umano: peggioramento della qualità della vita per i numerosi interventi, l’allettamento e la lunga terapia antibiotica;
• economico: le risorse del SSN sono limitate, e una percentuale alta di complicanze con impatto economico importante è un problema per il sistema.

Patogenesi

Il batterio trova sulla superficie metallica della protesi un ambiente ottimale per proliferare e difficilmente raggiungibile. A differenza dell’articolazione nativa, la protesi non ha una sua vitalità: è inerte, quindi non aiuta a combattere l’infezione e i globuli bianchi non riescono ad attaccare i germi attraverso di essa. I batteri si depositano sulla protesi, formano un rivestimento che fa da parete (il biofilm, vedi sotto) e proliferano, fino a erodere l’osso e talvolta a staccare la protesi.

L’infezione quasi mai deriva da una ferita aperta. La maggior parte avviene su cute integra, per contaminazione durante l’intervento, e si manifesta:

• in acuto: ad esempio 35 giorni dopo l’impianto;
• a distanza di anni, per disseminazione ematogena. Caso classico: un ascesso dentario 10 anni dopo la protesi di ginocchio libera in circolo un bolo di batteri che la colonizza.

Il biofilm

Sulla protesi si può formare il biofilm, che fa aderire i germi alla superficie protesica e li protegge dall’antibiotico, rendendo l’eradicazione molto difficile. Una volta formato è molto difficile da rimuovere: per questo si deve ricorrere all’espianto. Per lo stesso motivo reimpiantare subito un’altra protesi è rischioso: si elimina magari il 95% dei batteri, ma quelli rimasti possono reinfettare la nuova protesi (vedi Trattamento dell’Infezione Periprotesica).

(Sezione espansa con: sbobina 09)

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(Integrazione da: sbobina 09)

Eziologia

• Nella sbob. 06 l’agente indicato come principale responsabile è Staphylococcus aureus; nella sbob. 09 l’agente più frequente è lo stafilococco MRSA. Le infezioni da MRSA sono il 18% delle infezioni di protesi d’anca. Le resistenze agli antibiotici sono sempre più diffuse: esiste anche lo S. aureus resistente alla vancomicina, che però non è molto diffuso.
• Gli stafilococchi coagulasi-negativi sono i germi più frequentemente associati alle infezioni protesiche.
• Cutibacterium acnes (ex Propionibacterium acnes): si trova spesso nelle ascelle, quindi colpisce le protesi di spalla; è estremamente raro nel ginocchio. È subdolo: non dà un’infiammazione acuta (spalla non rossa né gonfia) ma subacuta, con dolore e indici di flogosi solo leggermente mossi.

Prevenzione

• Profilassi antibiotica.
• Sale operatorie con flussi laminari, che aspirano l’aria e impediscono alle particelle di cadere dall’alto sul campo chirurgico.
• Cemento antibiotato: è spesso l’interfaccia tra protesi e osso, uno “stucco” che contiene antibiotici rilasciati in alta percentuale nell’immediato post-operatorio.

Classificazione

Utilizzata sempre di più negli ultimi anni:

• Superficiale: cute e sottocute (tessuti molli). Risponde meglio ai farmaci; è possibile la sola terapia antibiotica.
• Profonda: coinvolge la protesi. Salvo i casi trovati in fase precoce, richiede la revisione della protesi.

Quadro clinico

Il paziente va incontro ad Artrite Settica: dolore, febbre, rialzo della VES.

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(Integrazione da: sbobina 09)

Secondo la sbob. 09 queste infezioni in genere non causano artriti settiche importanti. Nel paziente con una protesi che ha dolore va sospettata l’infezione. In acuto sono presenti fistola e dolore; un’infezione subclinica, di cui il paziente non si accorge, è al limite dell’impossibile in acuto ed estremamente infrequente in cronico.

Diagnosi

• Artrocentesi con coltura: molto spesso positiva per Staphylococcus aureus.
• Nel caso descritto è stata eseguita anche un’artroscopia, sia per i prelievi di sinoviale sia per un effetto di lavaggio, che però raramente ha valore clinico.

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(Integrazione da: sbobina 09)

Il work-up è sostanzialmente analogo a quello dell’artrite settica (vedi Diagnosi dell’Artrite Settica):

• indici infiammatori VES, PCR, IL-6, conta dei globuli bianchi;
• esami radiologici: RX, scintigrafia con leucociti marcati, PET, RM;
• esame chimico-fisico e colturale sull’aspirato.

Criteri maggiori: l’infezione della protesi è certa se c’è

1. una fistola che arriva all’articolazione;
2. due tamponi colturali positivi per lo stesso germe.

Altri elementi d’allarme:

• Dolore.
• RX: aree di radiotrasparenza intorno alla protesi, che indicano che la protesi si sta muovendo e che probabilmente c’è un’infezione.
• Ecografia: può mostrare una raccolta.
• Indici infiammatori (VES, PCR, IL-6): le cellule T attivate, tramite IL-6, possono attivare gli osteoclasti e ridurre i condrociti, con infiammazione e distruzione dell’interfaccia protesi-osso. Nel post-operatorio gli indici sono sempre un po’ rialzati: conta se si stabilizzano dopo qualche giorno o restano alti.
• PCT: altro indice descritto per le infezioni periprotesiche.
• Scintigrafia: poco utile in acuto, perché dopo un intervento sull’osso capta per almeno qualche mese. Ha grande sensibilità e specificità ma può dare falsi positivi, molto temuti in questa chirurgia: l’atto terapeutico è un espianto, e un falso sospetto porta a togliere la protesi senza necessità. Da sola va quindi pesata poco; conta se è coerente con tutti gli altri esami.
• Aspirazione periprotesica (vedi Artrocentesi): in asepsi, con campioni per aerobi e anaerobi e conta leucocitaria. Negli ultimi anni si fa la conta dei neutrofili per campo: più di 5 neutrofili per campo sono un indice molto forte di infezione periprotesica.
• Sulla protesi espiantata si fa la sonicazione: macchinari a ultrasuoni staccano il biofilm, che viene inviato al colturale. Per identificare i batteri si possono usare anche PCR e FISH.

Questi parametri vanno considerati tutti insieme: nessun singolo elemento basta.

Trattamento

Nella sbob. 06 è descritto un caso di ginocchio: espianto, spaziatore antibiotato, reimpianto dopo la negativizzazione degli indici. La sbob. 09 aggiunge terapia soppressiva, debridement con conservazione dell’impianto, one-stage vs two-stage. Tutto il trattamento è in Trattamento dell’Infezione Periprotesica.

Resta sempre il rischio che l’infezione ritorni.

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(Integrazione da: sbobina 19)

Prospettiva ortoplastica

Per le infezioni dei mezzi di sintesi una delle linee guida più recenti riguarda la FRI (Fracture-Related Infection), termine sviluppato negli ultimi 5-10 anni, per cui sono state prodotte linee guida molto recenti. Il punto fondamentale resta chiedersi: “come stanno i tessuti molli?”

Caso di infezione di una protesi d’anca revisionata 15 volte: l’ortopedico, prima di abbandonare, tenta più volte di risolvere con revisioni. Rimosso tutto il tessuto cicatriziale infetto resta una cavità di cui non si vede il fondo, fino all’acetabolo, temporaneamente riempita con la spugna della VAC (Terapia a Pressione Negativa (NPWT)). Uno spazio così grande l’ortopedico da solo non può colmarlo: serve il chirurgo plastico (Ricostruzione dei Tessuti Molli).

Le infezioni periprotesiche che non guariscono portano a numerosi interventi: un paziente di 70 anni con dolore all’anca ma una vita tutto sommato normale si opera per stare meglio e dopo un anno può ritrovarsi con un difetto di questo genere nella coscia. Per questo va curata molto la sterilità della sala ortopedica.

⚠️ Indicazioni del docente

Riassumendo (sbob. 09):

• Le infezioni protesiche sono una tragedia umana e sociale.
• La diagnosi può non essere agevole e il risultato del trattamento è sempre incerto.
• La teoria del biofilm spiega il perché di queste difficoltà.
• Il trattamento è molto spesso chirurgico.
• Il gold standard delle infezioni non recenti è la procedura two-stage.

🔗 Collegamenti

• Protesi di Ginocchio — 📋 complicanza di
• Artrite Settica — ⬇️ quadro clinico
• Trattamento dell’Infezione Periprotesica — 💊 trattamento
• Diagnosi dell’Artrite Settica — 🔄 work-up analogo
• Artrocentesi — 🔬 aspirato periprotesico
• Versamento Articolare — 🔬 piartro
• Complicanze delle Fratture — 🔄 altre complicanze infettive in ortopedia
• Ortoplastica — 📋 campo di applicazione
• Ricostruzione dei Tessuti Molli — 💊 copertura dei difetti dopo debridement