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Artrite Settica

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Artrite Settica

Definizione

L’artrite settica (o infettiva) è l’infezione di un’articolazione. Nella stragrande maggioranza dei casi è acuta: evolve nel giro di ore/giorni con complicanze temibili. Per questo è un’urgenza nell’adulto e un’emergenza nel bambino.

  • Emergenza: condizione da risolvere nell’immediato, compatibilmente con le esigenze organizzative (es. infarto acuto).
  • Urgenza: condizione da prendere in carico e gestire, ma che non evolve così rapidamente da avere conseguenze potenzialmente fatali in un periodo così breve.

Epidemiologia

  • L’8–27% dei dolori articolari acuti associati a febbre sono artriti infettive.
  • Il 50% dei casi riguarda individui con meno di 20 anni; la massima incidenza è nei bambini sotto i 3 anni (5–37:100.000).
  • Leggermente più comune nel sesso maschile (1,2–2:1).
  • Articolazione più colpita: anca nei bambini, ginocchio negli adulti.

Fattori di rischio

  • Neonati, soprattutto se sottoposti a cateterismi o accessi vascolari.
  • Anziani oltre gli 80 anni, perché più fragili.
  • Immunocompromissione/immunosoppressione: HIV (rischio oggi ridotto grazie alle terapie), chemioterapia, alcolismo, diabete (rischio di infezioni aumentato in tutto il corpo), artrite idiopatica giovanile, artrite reumatoide, lupus. Tutte le artriti infiammatorie aumentano l’afflusso vascolare e quindi il rischio di infezione.
  • Emofilia/emoglobinopatie: causano sanguinamenti intra-articolari; il sangue accumulato nell’articolazione (emartro) è nutrimento per i batteri, che proliferano. Nei bambini articolazioni e ossa sono molto vascolarizzate, quindi il germe arriva facilmente in articolazione.
  • Osteomielite in atto: l’infezione dell’osso può estendersi all’articolazione.
  • Infezioni cutanee in atto (flemmoni, ascessi).
  • Chirurgia articolare, protesica e non: permette la disseminazione dei batteri.
  • Recenti infiltrazioni intra-articolari (rischio minore con corticosteroidi, maggiore con acido ialuronico): l’ago attraversa la cute e può portare germi dall’esterno all’interno. Il rischio è molto basso ma presente, soprattutto se l’asepsi non è accurata.

Eziopatogenesi — vie d’ingresso

  • Diffusione ematogena (≈70%): da infezioni respiratorie (tonsillite streptococcica nel bambino), genito-urinarie (cistiti, soprattutto nelle donne), gastrointestinali, endocarditi, dopo procedure endoscopiche o endo-orali (dentista).
  • Inoculazione diretta: trauma penetrante (in una frattura esposta i germi possono arrivare dall’esterno), chirurgia (crea un tramite dall’esterno all’interno).
  • Diffusione per contiguità: da osteomielite della metafisi, che in 1/3 dei casi dà un’artrite infettiva secondaria.

Patogenesi

L’agente infettivo, penetrato nell’articolazione, aderisce alla membrana sinoviale e causa infiammazione acuta. Si liberano enzimi proteolitici e tossine batteriche, che causano una sofferenza inizialmente reversibile della cartilagine: con un trattamento adeguato l’articolazione si salva, altrimenti si arriva alla necrosi di cartilagine e osso. Dall’articolazione l’infezione può diffondere e causare sepsi.

Nei bambini l’infiammazione acuta libera inoltre citochine e inibisce la crescita dei condrociti, con possibile necrosi di cartilagine e osso. Anche l’aumento di pressione intra-articolare contribuisce nei bambini, ma in misura minore; negli adulti è soprattutto causa di dolore nelle artriti infiammatorie (vedi Artrocentesi).

(Integrazione da: sbobina 11)

Le artriti settiche sono molto aggressive perché le articolazioni sono sterili (nessun germe le abita normalmente) e molti antibiotici non arrivano nell’articolazione: per questo è difficile eradicare l’infezione. Tra le cause di Deformità dell’Accrescimento rientrano anche quelle infettive.

Agenti eziologici

I patogeni più frequenti sono i batteri (≈70%), che causano artriti suppurative.

  • Gram positivi (70%): il più frequente è S. aureus, spesso MRSA; soprattutto nei neonati (<3 mesi).
  • Gram negativi (10–20%): Kingella kingae, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae. P. aeruginosa colonizza spesso le scarpe e può penetrare la cute in seguito a ferite del piede.
  • Polimicrobiche (5–10%): nei casi post-traumatici.
  • Anaerobi (5%): soprattutto nei casi post-traumatici con ferite esposte.
  • Micobatteri: rari, nei pazienti immunocompromessi.

Nei pazienti immunocompromessi si possono avere anche artriti da virus e funghi, con manifestazioni più sfumate.

Alcuni quadri clinici orientano verso un patogeno specifico:

  • stafilococchi coagulasi-negativi → infezioni protesiche (vedi Infezione Periprotesica);
  • Neisseria meningitidis → rash cutaneo;
  • P. aeruginosa → iniezioni;
  • eritema migrante associato ad artrite → fortemente suggestivo di borreliosi.

Quadro clinico

I bambini spesso non riescono a comunicare il problema: piangono, zoppicano, hanno febbre.

  • Febbre: tendenzialmente sempre presente, ma la sua assenza non esclude l’artrite infettiva.
  • Articolazione dolente, calda, arrossata, tumefatta (segni non semplici da evidenziare nell’anca).
  • Impossibilità funzionale completa o zoppia: il paziente non riesce a usare correttamente l’articolazione, a camminare o muoversi.
  • Rigidità e vivo dolore al tentativo di mobilizzazione fuori dalla posizione antalgica (di solito più tardivi).
  • Possibili linfoadenopatie reattive.

Foto di un’artrite settica:

L’infezione determina dolore articolare: davanti a un dolore articolare va sempre sospettata un’infezione. Un’articolazione gonfia senza dolore molto probabilmente non è infetta.

La diagnosi è descritta in Diagnosi dell’Artrite Settica, il trattamento in Trattamento dell’Artrite Settica.

Prognosi

È tanto peggiore quanto più si ritarda il trattamento. Un ritardo può portare alla distruzione del mantello cartilagineo (Cartilagine Articolare) con conseguente Artrosi.

Conseguenze e complicanze

  • Disseminazione per contiguità: osteomielite, infezioni cutanee, fistolizzazioni. Un’infezione articolare può evolvere in osteomielite o coinvolgere le strutture capsulari adiacenti.
  • Distruzione articolare e ossea, con conseguente instabilità e necessità di protesi anche in soggetti giovani, perché non ci sono altre linee di terapia.
  • Lussazioni.
  • Arresto della crescita ossea se l’infezione raggiunge le cartilagini di accrescimento, situate nelle metafisi delle ossa lunghe: nel femore la crescita maggiore è distale, nella tibia prossimale.
  • Anchilosi: blocco completo dell’articolazione per fusione dei due capi articolari (es. fusione dell’anca col bacino, fusione tra femore e tibia). Oggi praticamente non si raggiunge più.
  • Disseminazione ematogena: sepsi (fino a insufficienza multiorgano e morte), embolizzazione polmonare, meningiti, endocarditi.
  • Cronicizzazione in artrite/osteite.

Nell’immagine, la testa del femore sinistro è erosa: distruzione dell’anca in un ragazzo di 15 anni, che ha richiesto una protesi. Dopo anni non si vede più nemmeno la testa del femore (è distrutto non solo il rivestimento cartilagineo, ma anche l’osso).

Le deformità si correggono chirurgicamente con osteotomie, protesi, fino all’amputazione (negli ultimi anni non si vede più). Sono complicanze gravi, che richiedono interventi importanti e lasciano esiti rilevanti.

⚠️ Indicazioni del docente

Caso clinico (domanda spesso fatta all’esame). Un bambino di 2 anni arriva in PS: non cammina perché ha dolore (i bambini sono molto sensibili al dolore e non ne hanno una concezione razionale) e la mamma lo vede molto stanco negli ultimi giorni.

  1. Domande alla madre: ha febbre? È stato punto da qualche insetto nei giorni precedenti? Ha avuto contatti recenti con persone con infezioni batteriche? Ha avuto sintomi simil-influenzali o influenzali? Ha notato gonfiore a livello della gamba o della coscia? Se c’è gonfiore bisogna sospettare subito un’infezione.
  2. Prelievo di sangue per gli indici di flogosi (PCR, VES).
  3. Ecografia dal radiologo di guardia, per vedere se c’è una raccolta di liquido articolare. Il radiologo descrive se la tumefazione è intra- o extra-articolare, cioè dentro o fuori dalla capsula (se è esterna non è un’artrite settica), e la densità del liquido: il liquido sinoviale normale è fluido, quindi più è denso più è probabile che stia crescendo qualcosa che non dovrebbe esserci. Tumefazione intra-articolare con liquido denso → ipotizzare un’artrite settica. Un radiologo molto bravo aspira anche il liquido: se è purulento, il sospetto di infezione è forte.
  4. Febbre + tumefazione con liquido purulento + indici di flogosi aumentati → infezione articolare praticamente certa.
  5. Si interviene subito, perché nel bambino di 2–3 anni un’infezione articolare può distruggere la cartilagine in 24–48 ore: si chiama l’ortopedico di guardia, si fa il prelievo per l’esame colturale (il risultato arriva dopo giorni) e il lavaggio in artroscopia, che non azzera la carica batterica ma la riduce del 95–99%.
  6. Non si aspettano i risultati del colturale né per il lavaggio né per iniziare la terapia antibiotica.

Un bambino con febbre, dolore particolarmente invalidante senza che sia caduto o abbia giocato, o con traumi penetranti, va valutato con molta attenzione. Un bambino con febbre e un’articolazione gonfia va inviato in PS per fare almeno un’ecografia ed escludere l’artrite settica.

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