Artrosi

Definizione

Evoluzione delle Condropatie: è una patologia cronico-degenerativa della cartilagine articolare, tipica dell’anziano, con dolore marcato e importante limitazione funzionale (rigidità articolare).

Uno stadio avanzato è l’anchilosi: l’articolazione si blocca perché la congruenza articolare è completamente persa.

Per le forme di sede: Gonartrosi, Artrosi di Caviglia, Artrosi della Mano, Rizoartrosi, Alluce Rigido.

Classificazione

• Primaria (localizzata o generalizzata): senza una causa specifica.
• Secondaria:
  • post-traumatica: trauma o frattura articolare (un paziente che si rompe il piatto tibiale o la testa del femore svilupperà sicuramente un’artrosi di ginocchio o d’anca);
  • da malattia congenita o acquisita (ad esempio displasia dell’anca);
  • da deposito di sali di calcio (ad esempio condrocalcinosi);
  • da altra affezione articolare: artrite reumatoide, artrite gottosa, artrite psoriasica.

Epidemiologia

È una delle patologie muscolo-scheletriche più frequenti nell’anziano. In Italia si eseguono ogni anno 90-100.000 protesi d’anca e circa 80.000 protesi di ginocchio per artrosi. Non è sempre sintomatica e non va sempre trattata: il processo degenerativo non evolve necessariamente in una sintomatologia a lungo termine. È più frequente negli arti inferiori (ginocchio, anca) e nella colonna vertebrale.

Eziopatogenesi

Coinvolge tutto il microambiente articolare: cartilagine articolare, membrana sinoviale, liquido sinoviale (alterato ad esempio nei pazienti reumatologici) e osso subcondrale.

Fattori eziologici:

• dimostrati: genetici (familiarità), ormonali (l’osteoporosi post-menopausale può causare cedimenti ossei e quindi usura articolare), sovraccarico meccanico, invecchiamento, alterazioni metaboliche, processi infiammatori, alterazioni dello sviluppo, traumi;
• incerti o non dimostrati (non applicabili al singolo paziente):
  • razziali: più frequente nei caucasici che negli afroamericani, per differenze anatomiche di alcune strutture articolari. In Medio Oriente, ad esempio, lo slope (inclinazione posteriore della tibia) è maggiore, e questo aumenta il rischio di lesione del legamento crociato anteriore;
  • climatici: più frequente nel Nord Europa che nel Sud;
  • ambientali: umidità.

Il circolo vizioso

Un sovraccarico meccanico (ad esempio in un maratoneta) fa liberare citochine pro-infiammatorie a livello sinoviale. Ne derivano:

• reazione infiammatoria sinoviale;
• risposta biomeccanica inadeguata;
• catabolismo cartilagineo, con rimaneggiamento dell’osso subcondrale. Se la cartilagine non funziona, l’epifisi tende ad accrescersi appiattendosi per distribuire meglio il carico: da qui nascono le deformità dell’osso artrosico. Compaiono:
  • sclerosi dell’osso subcondrale;
  • geodi: lacune nell’osso riempite di liquido sinoviale;
  • osteofiti: estroflessioni ossee che aumentano la superficie di contatto e riducono l’attrito.

Persa la cartilagine, l’osso subcondrale resta scoperto: la risposta biomeccanica è di nuovo inadeguata e vengono rilasciate altre citochine pro-infiammatorie.

Come si comporta l’osso quando la cartilagine degenera: l’attrito aumenta e l’osso cerca di allargare la superficie per ridurre l’attrito per cm². Se l’attrito raddoppia servirebbe una superficie doppia per mantenere le stesse forze per cm², ma nell’uomo non è possibile. Il tentativo dell’organismo è quasi più dannoso che utile, perché non riesce mai a riequilibrare la situazione. La degenerazione deforma l’articolazione e anche le strutture extra-articolari, che vengono stirate dall’osso deformato.

Anatomia patologica

• Cartilagine articolare: perdita della metacromasia, fibrillazione, ulcerazione, sostituzione con tessuto fibroso.
• Membrana sinoviale: iperplasia e ipertrofia, fibrosi e atrofia, iperemia costante con infiltrato infiammatorio, granulomi e pseudofollicoli linfatici.
• Osso subcondrale:
  • rimaneggiamento (ispessimento) e sclerosi trabecolare;
  • geodi: interrotto il mantello cartilagineo, il liquido articolare viene spinto nell’osso subcondrale e forma cavità cistiche;
  • fibrillazione;
  • eburneizzazione: la corticale articolare si ispessisce e l’osso diventa duro, perché sotto un forte stimolo meccanico deve indurirsi per non rompersi;
  • deformazione.
• Liquido sinoviale: aumento della cellularità, riduzione della viscosità (diventa molto liquido e trasparente), precipitazione di microcristalli.

Artrocentesi

Il prelievo di liquido sinoviale dà molte informazioni e può orientare la diagnosi:

Aspetto del liquido	Orientamento
Sangue e grasso (dal midollo osseo)	Frattura
Denso, corpuscolato, giallastro	Infezione
Trasparente e oleoso (“filante”)	Liquido parafisiologico
Poco viscoso	Infiammazione

Quadro clinico

• Dolore articolare.
• Limitazione del movimento.
• Dolore alla messa in moto: al risveglio il paziente fatica ad avviare il movimento, le articolazioni sono doloranti e soprattutto rigide; poi, come un ingranaggio arrugginito, gradualmente si rimettono in moto.
• Scricchiolii all’inizio del movimento.
• Rigidità, fino all’anchilosi.
• Deformità: ginocchio, caviglia o polso gravemente artrosici diventano deformi; mani reumatiche.

Imaging

La radiologia tradizionale è l’esame di prima linea.

Esempio: ginocchio destro con pochi segni artrosici (lo spazio tra le ossa c’è) e ginocchio sinistro con molti segni artrosici. Nel sinistro:

• restringimento della rima articolare (lo spazio tra le ossa è scomparso);
• l’articolazione si allarga per distribuire meglio il carico;
• geodi (zone di escavazione, lacune nell’osso);
• sclerosi subcondrale;
• osteofiti: persa la cartilagine, la pressione sull’osso aumenta e l’osso la ridistribuisce allargandosi;
• eburneizzazione: corticalizzazione estrema dell’osso subcondrale.

È un’artrosi di grado 4; muovendo il ginocchio il paziente produrrà quasi sicuramente dei rumori. Per la stadiazione radiografica vedi Classificazione di Ahlback.

Trattamento

In parte si sovrappone a quello delle condropatie (vedi Trattamento delle Condropatie).

Conservativo

• Terapia medica (paracetamolo, FANS, Coxib, condroprotettori) e fisioterapia: l’irrigidimento è progressivamente invalidante, quindi recuperare anche un po’ di movimento aiuta il paziente nella vita quotidiana.
• Terapia infiltrativa: acido ialuronico, PRP, cellule mesenchimali da tessuto adiposo autologo. Queste ultime sono ancora oggetto di ricerca: con una lipoaspirazione addominale si separano cluster di tessuto adiposo, da cui si ottengono cluster di cellule mesenchimali da iniettare nell’articolazione.

Chirurgico (chirurgia open)

• Osteotomia: “taglio dell’osso” per correggere l’asse di carico. Dà buoni risultati nell’artrosi iniziale in pazienti < 60 anni, con il 70% di pazienti soddisfatti a 15 anni. Richiede un accurato studio preoperatorio. Vedi Osteotomia di Ginocchio.

• Sostituzione protesica, quando l’articolazione è completamente degenerata:

  • monocompartimentale: si sostituisce solo una parte dell’articolazione;
  • totale (tricompartimentale): ginocchio, anca, spalla.

  Vedi Protesi di Ginocchio.

🔗 Collegamenti

• Condropatie — ⬆️ fase precedente
• Cartilagine Articolare — 📋 tessuto colpito
• Gonartrosi — 📋 sede ginocchio
• Artrosi di Caviglia — 📋 sede caviglia
• Artrosi della Mano — 📋 sede mano
• Rizoartrosi — 📋 sede trapezio-metacarpale
• Alluce Rigido — 📋 sede prima metatarso-falangea
• Patologia Reumatica del Ginocchio (AR e Condrocalcinosi) — ⬆️ causa di artrosi secondaria
• Deviazioni Assiali del Ginocchio (Varo e Valgo) — ⬆️ fattore di rischio
• Classificazione di Ahlback — 🔬 stadiazione radiografica
• Versamento Articolare — 🔬 artrocentesi
• Trattamento delle Condropatie — 💊 trattamento sovrapponibile
• Osteotomia di Ginocchio — 💊 correzione dell’asse
• Protesi di Ginocchio — 💊 sostituzione articolare